奚肇庆采用消补法治疗肺结节病经验*

于海游，张文曦，奚肇庆

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029；3.奚肇庆江苏省名老中医药专家传承工作室，江苏 南京 210029

有文献显示，健康人群进行肺CT检查时肺结节的检出率高达16.3%［1］。奚肇庆教授为国家中医药管理局中医药传染病防治专家组专家、江苏省名中医、江苏省卫健委抗击新型冠状病毒感染的肺炎首席中医专家、中西医结合急危重症博士后流动站导师。奚教授从事医疗、科研、教学工作40余载，尤其擅长治疗肺系疾病，且对肺结节病治疗亦有独到之处。笔者有幸跟奚教授学习，目睹多例肺结节消减病案，现将奚教授治疗肺结节病经验总结如下。

1 病因病机

中医学中无“肺结节病”之病名，但早在《素问·至真要大论》中就有“坚”“结”的记载；《难经·五十五难》已对“积”“聚”进行鉴别；医圣张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中对“积聚”进行描述，并详尽总结“积”之脉象；王叔和在其所著《脉经》中专门列出专篇“平五脏积聚脉证”来探讨“肺积”病；《丹溪心法》亦对痞块、积聚进行鉴别。根据肺结节病的临床表现，奚教授认为可将其归属于中医学“结”“积”“肺积”等范畴。

现代医学认为，结节病是一种病因未明的、免疫反应介导的以非干酪性上皮样肉芽肿为病理表现、全身多器官多系统受累的疾病［2］。历代医家早对其病因病机有详细的认识。《医林绳墨·积聚》曰：“积者阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也……症之所因，皆因痰之所起，气之所结耳……积者，痰之积也，血之积也。”［3］明确概括了“积”之成因多为“痰”“气”“血”之结聚。奚教授认为，肺结节病的形成除了上述“邪实”的结聚，亦离不开正气的虚损，正如《景岳全书·积聚》言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”［4］《证治汇补·积聚》亦言：“壮实人无积，虚人则有之。”［5］结合多年临床经验，奚教授将肺结节病的病机概括为：正气不足、气滞痰凝、血瘀交阻［6］，肺、脾、肾亏虚，津液代谢、输布障碍，则水停痰阻；肺失宣发肃降，肝失疏泄，脏腑气机运行不畅，气机升降失调，气滞血瘀，积聚则成。

2 症状表现

肺结节病以肺脏和胸内淋巴结受累最为常见，临床多表现为咳嗽、呼吸困难或伴胸痛等，甚至可累及全身各脏器［7］。正如《脉经·平五脏积聚脉证》所言：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒……”［8］奚教授认为，《脉经》所言“肺积”中“背相引痛，少气”正与肺结节病的呼吸困难、胸痛相合，而“胁下气逆”“目瞑”“皮肤寒”“善忘”，正是肺结节病累及肝脏、眼部、皮肤及神经系统的表现，而临床上大多数患者常以咳嗽咯痰，胸闷胸痛，气短乏力，咽部或痒或时觉痰阻，自汗盗汗，平素易感冒为多见，舌质淡暗红，或边有齿痕，苔薄腻，脉细弦滑，少数患者也可无明显临床症状。

3 治则及遣方用药

早在《素问·至真要大论》中就有“坚者削之”“结者散之”的记载［9］，明确提出“坚”“结”治疗当以消散为主。《伤寒论》记载了消痰开结之小陷胸汤，用于痰热结于心下的小结胸证［10］。《丹溪心法》提出治疗积病当用消积药而非攻下药，取其缓消之意：“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除矣。”［11］《医学心悟·医门八法》对消法进行解释：“消者，去其壅也。脏腑筋络肌肉之间，本无此物，而忽有之，必为消散，乃得其平。”［12］自古至今，对于“积”的治疗，消法不可或缺，正如现代医学用糖皮质激素、细胞毒药物、细胞因子调节剂及抗感染药物以抗感染、调节免疫来消除结节［2］。明代王肯堂所著的《证治准绳》认为“积”的治疗，不仅需要“消法”，而且应结合病者正气强弱分期治疗。首先将积聚分为初期、中期、末期，并提出了不同的治疗大法［13］：初期“治其始感之邪与留结之客者，除之、散之、行之，虚者补之”；中期“当祛湿热之邪，其块坚者消之，咸以耎之，比时因邪久凑，正气尤虚，必以补泻迭相为用”；后期“补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通，则块自消矣”［14］。正如奚教授临证时认为肺结节病治疗应以补散消攻为要，在化痰散结祛瘀同时，不忘根据患者脏腑虚损情况益气养阴扶正。

奚教授在临证上常以扶正固表补虚为要，辅以消散祛邪之药，并根据患者正邪偏盛偏衰来调整“消”“补”用药。奚教授治疗肺结节病特别重视肺脾同治，认为可根据“脾为肺之母”“肺为脾之子”之母子关系指导用药。“子病需治母”“培土可生金”，故常选用四君子汤，以达益气养阴、健脾补肺之效，脾气充盛，肺病自然易愈。然肺为娇脏，极易感受外来之邪，故在此基础上，常配伍玉屏风散以益气固表，若患者较易感冒且汗出明显，则可加桂枝、白芍调和营卫。具体用药方面，比如“参”的选用上，奚教授多根据患者气阴虚损情况，并结合药物的药性，酌情选用太子参、西洋参或生晒参等以达益气养阴之效。此外，奚教授常在以上方药基础上根据患者邪毒性质辨证用药。若患者属热毒内蕴证加蒲公英、石见穿、白花蛇舌草、山慈菇、夏枯草、仙鹤草等清热解毒之品以散热结毒结；若患者为痰气交阻证，则酌情选用川贝母、浙贝母、薤白、瓜蒌、桔梗、胆南星等清热化痰散结，八月札、陈皮、佛手等疏肝理气散结；若患者间夹瘀毒，则以莪术、三棱、川芎等活血化瘀散结。另外，奚教授深谙“咸能软坚散结”之道，认为海中贝壳类药物为软坚散结之要药，故用药多选生牡蛎、海浮石、海蛤壳、瓦楞子等软坚散结，配以生薏苡仁健脾渗湿、清热排脓增强疗效。然奚教授在运用“消”法之余还不忘“补”法，常根据患者体质加入灵芝以益气血，安神健胃，止咳平喘，达肺脾同治之功。在上述辨证治疗的基础上，奚教授多加用中成药复方薤白胶囊以通阳宣痹、化痰散结［15］。

4 验案举隅

谢某，女，58岁，2019年10月11日初诊。主诉：胸闷、乏力间歇发作11个月。患者于2018年11月行“右上肺癌切除术”（具体手术方式不详），2019年3月5日复查胸部CT示：右上肺癌术后改变，双肺多发微小结节（最大5 mm），右下肺微小磨玻璃结节。刻下症见：时感乏力，偶有食后胸闷，胸痛不作，颜面胸背散发皮疹，色红，时有瘙痒，无咳嗽咳痰，纳可，大便偏干，难解，2～3日1行，夜寐一般，舌质淡紫红，苔薄，脉细滑。西医诊断：①肺癌术后；②肺结节病。中医诊断：积聚（气血亏虚、邪毒久困），处方：太子参12 g，黄芪12 g，麸炒白术10 g，炒白芍10 g，荆芥10 g，防风10 g，连翘12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，炒枳实10 g，蜜桑白皮12 g，白鲜皮12 g，蝉蜕6 g，土茯苓12 g，甘草4 g，大黄6 g，当归10 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。同时配合复方薤白胶囊每次2.1 g，口服，每日3次。

2019年11月23日二诊：精神转振，颜面润泽，乏力、胸闷较前好转，颜面胸背散发皮疹消退，惟脸部仍易过敏作痒，纳可，夜寐佳，大便每日1行。舌质淡红，苔薄，脉细小滑。治以养血祛风之法，处方：太子参15 g，黄芪15 g，麸炒白术10 g，炒白芍10 g，防风8 g，当归12 g，赤芍10 g，蛇蜕8 g，白鲜皮12 g，黄芩10 g，黄连4 g，甘草4 g，白花蛇舌草15 g，紫苏叶10 g，蜜桑白皮12 g，桑叶12 g。14剂，水煎服，早晚分服，余不变。

2019年12月23日三诊：一般情况可，脸部过敏减轻，瘙痒，纳可，心中烦躁，夜寐欠佳，大便每日1次，解之不畅，舌质淡紫红，苔薄，脉细小弦。原方去赤芍加茯苓、茯神各12 g，酸枣仁10 g，肉桂6 g。14剂，水煎服，早晚分服，继服复方薤白胶囊。

门诊随访：2020年1月17日体检胸部CT示右肺下叶微小磨玻璃结节未见，余双肺小结节较前相等。现患者病情稳定，门诊间断口服中药治疗。

按语：患者初诊时为“右上肺癌切除”术后11个月，0.5年前复查胸部CT示双肺多发微小结节（最大5 mm），右下肺微小磨玻璃结节。现以乏力、食后胸闷及颜面胸背散发皮疹为主要症状，大便偏干，难解，2～3日1行，舌质淡紫红，苔薄，脉细滑。四诊合参，辨证属气血亏虚、邪毒久困，治以益气养血、祛风解毒，辅以通便之品。方中蕴玉屏风散合消风散之意，以太子参、黄芪、麸炒白术、炒白芍、当归益气养血；荆芥、防风解表祛风之药配合蜜桑白皮、白鲜皮、蝉蜕“皮”类之品，增强祛风止痒之效，使药力直达病所；连翘、土茯苓清热解毒散结；桃仁、杏仁、炒枳实、大黄、当归润肠通便；甘草调和诸药，此外配合复方薤白胶囊通阳宣痹，化痰散结以消散结节，缓解胸闷症状。二诊时患者精神好转，诸症消减，惟面部仍易过敏作痒，大便每日1行，舌质淡红，苔薄，脉细小滑。患者症状好转，但仍易过敏，原方调之，减通便之药，加强养血解表祛风、清热解毒之品。原方去桃仁、杏仁、炒枳实、大黄，加赤芍蕴“治风先治血，血行风自灭”之意，以增强白芍、当归养血之功；改荆芥为紫苏叶、蝉蜕为蛇蜕、加白鲜皮、桑叶增强祛风止痒之用；改连翘、土茯苓为黄芩、黄连、白花蛇舌草增强清热解毒散结之效。三诊时患者面部过敏有缓，心中烦躁，夜寐欠佳，舌质淡紫红，苔薄，脉细小弦。原方去赤芍加茯苓、茯神、酸枣仁养心安神，加肉桂配合黄连寓交泰丸之意以交通心肾减轻烦躁症状，改善睡眠，继服复方薤白胶囊。该患者正是肺结节病累及皮肤，以皮肤皮疹、过敏及瘙痒等为主，考虑患者肺癌术后及肺结节病特征，奚教授在祛风止痒、清热解毒散结之时，时时顾护患者正气，不忘益气养血扶正补虚，此病案正体现了奚教授“消补法”辨证治疗肺结节病的思想。

5 结语

目前，西医对于肺结节病还无确切的治疗方案，多以糖皮质激素或联合细胞毒性药物治疗，但其不良反应大，复发率较高［7］。奚教授治疗肺结节病强调消补兼施，祛邪不伤正，通过“消法”使有形之邪逐渐消散，以“补法”调补脏腑气血阴阳，使其相互之间得以平衡。临证之时，对于无须系统性糖皮质激素治疗的无症状的0或Ⅰ期胸内肺结节病及激素不能耐受或效果欠佳的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肺结节病患者，结合具体病情，辨证之下行消补之法，具有较好的疗效。