老年胫骨平台骨折特点和治疗进展△

刘忠玉，张金利，刘培佳，舒衡生

（天津市天津医院，天津 300211）

胫骨平台骨折是下肢常见骨折，约占全身骨折的1%［1］。胫骨平台骨折作为关节内骨折，常伴有关节面塌陷、半月板、交叉韧带和侧副韧带等损伤，如果治疗不当，容易出现膝关节功能障碍、膝关节畸形、创伤性关节炎等并发症，其治疗具有一定挑战性［2］。胫骨平台骨折多见于受到高能量损伤的年轻人。随着我国进入老龄化社会，老龄人口不断增加，老年人胫骨平台骨折数量也随之增多。老年人常合并骨质疏松症，伴随关节退行性变，同时老年人自身可能并存多种内科疾病，老年人胫骨平台骨折后其治疗更为棘手。本文对老年胫骨平台骨折的发病特点和治疗方法进行综述。

1 老年胫骨平台骨折发病特点

胫骨近端松质骨的质量和分布与年龄密切相关［3］。实验研究发现，与人体其他部位类似，胫骨近端的骨密度和生物力学强度随着年龄的增长而显著降低：从60 岁开始，与59 岁或更小的供者相比，其骨密度和生物力学强度明显降低［4］。由于骨质量的改变会导致胫骨平台骨折发生率和骨折形态等不同，大多数研究均以60 岁以上为老年人胫骨平台骨折的年龄分界线。另外，胫骨近端松质骨的质量和分布与性别也密切相关，60 岁后女性骨密度和骨强度明显与同年龄段的男性比较差异有统计学意义［5］。

胫骨平台骨折占老年患者所有骨折的8%［6］。多项研究也对胫骨平台骨折发病的年龄分布进行了研究。Liu 等［7］统计了274 例胫骨平台骨折，年龄≥60岁老年人数为33 例，占12%。He 等［8］对连续327例胫骨平台骨折研究发现，年龄≥60 岁的患者占胫骨平台患者的23.24%。大多数老年患者的年龄在60～70 岁之间。所有老年胫骨平台骨折患者的平均年龄为66.4 岁，男性平均年龄65.5 岁，女性平均年龄67岁。在这些患者中，60.86%是女性，女性发病率更高，因此老年女性患者是胫骨平台骨折的高危人群。327 例老年患者中，277 例为单次损伤，37 例（11.31%）合并有其他损伤，其中股骨干骨折10例，上肢骨折9 例。

2 损伤机制

大多数老年胫骨平台具有骨脆性和软组织不稳定的特点，因此，老年胫骨平台骨折通常是由低能量创伤所致［9，10］。然而，由于生活质量的提高，近年来高能量创伤（交通事故、运动伤和工伤）的发生率越来越高［11］。不同地区和人群的损伤机制可能不同。在老年人胫骨平台致伤原因中，交通事故伤害占比最高［12］。He 等［8］报道57.19%的胫骨平台骨折是由交通事故引起的，交通伤害占老年人胫骨平台骨折约40%（11/33）。其次是高处坠落和摔倒。其中电动自行车事故发生率最高，电动自行车是导致老年人胫骨平台骨折重要的危害因素［13，14］。

3 老年胫骨平台骨折损伤特征

胫骨平台骨折分类常用AO 和Schatzker 分类方法，由于Schatzker 分类方法简单，在临床上最常用。Schatzker I 型、II 型和III 型是简单骨折。与年轻人胫骨平台骨折相同，外侧髁最常受累，老年人膝关节受到外翻或轴向暴力导致以劈裂压缩骨折最为常见［15］。由于老年骨质量下降，轻微的跌倒即可造成骨折。开放骨折少见但软组织损伤可能很重。即便没有外力，也可发生隐匿性骨折［16］，在临床诊疗中要避免误诊及漏诊。在女性老年患者的低能量损伤导致的Schatzker I 型、II 型和III 型骨折高于男性的老年患者，跟女性骨质疏松更严重有一定关系［17］。

尽管大多数损伤是由低能量损伤所导致的，但Schatzker IV 型、V 型和VI 型骨折中伴有严重粉碎或骨筋膜室综合征的比例很高。一项对33 例骨质疏松性胫骨平台骨折的回顾性研究显示，Schaztker IV～VI型占39.4%，4 例（12.1%）患者发生了骨筋膜室综合征［10］，这可能与骨质疏松后髓腔增大、骨皮质变薄有关。这些发现表明Schatzker 骨折分类不能预测老年患者的创伤能量或临床结果。在年轻患者中，在高能量创伤的情况下，Schatzker 分级越高，骨折越严重，预后越差。由于老年人低能量损伤也常导致复杂胫骨平台骨折，老年胫骨平台骨折的骨强度下降可能会降低Schatzker 分类的相关性［18］。

胫骨平台合并韧带或半月板损伤在老年患者中少见［19］。在老年胫骨平台骨折中，骨质疏松的骨组织吸收了创伤中大部分的机械能，导致韧带或半月板损伤的程度要小得多［20］。另外，骨质疏松性胫骨平台骨折患者术前多合并骨关节炎，而且手术治疗后，骨关节炎进展迅速［21］。

4 治疗方法

4.1 非手术治疗

患有严重的内科基础病无法进行外科治疗的患者，以及受伤前活动能力差或无活动能力的患者，则不适合手术治疗。此外，无明显移位的胫骨平台骨折也可以选择非手术治疗。Frattini［22］报道保守治疗取得了良好的疗效，但适应证仅限于轻度移位骨折、中度胫骨平台凹陷（<3 mm）和其他治疗禁忌的患者，即无膝关节功能需求和受伤前有严重的骨关节炎。非手术治疗方式包括使用铰链式支具保护，早期加强股四头肌等长运动，然后从被动到辅助主动再到主动功能练习。对于依从性差的患者，给予膝关节轻度屈曲位石膏固定。完全负重可在伤后8 至12 周开始。

4.2 手术治疗

4.2.1 术前准备

老年人往往合并内科基础病，患者入院后详细检查并控制内科疾病，评估心、肺等器官功能。术前检查患者软组织条件，特别是明确是否合并开放伤口或骨筋膜室综合征。申请X 线和CT 检查，评估骨折损伤情况，核磁检查评估膝关节周围韧带损伤。老年人通常骨质疏松，骨密度检查可以确定骨质疏松程度并对治疗方式进行预判。双能X 线法检查骨密度为临床常用方法，主要检查部位为腰椎、髋部及桡骨远端1/3。其具有放射剂量低、方便快捷且检查部位为常见骨折部位等特点，但不能区分皮质骨与松质骨骨密度，也不能区分继发性骨结构和骨密度的变化［23］。定量CT（QCT）可以分别对皮质骨和松质骨进行容量估算，在预测骨折风险和治疗后随访中有重要意义，但放射剂量较大。

4.2.2 外固定系统

外固定器可用于胫骨平台骨折的临时性固定，维持患侧肢体的长度和稳定，有助于肢体减轻肿胀，促进软组织损伤的恢复，也有助于检查和评估皮肤水疱、伤口和皮肤皱纹情况。在软组织损伤严重不能很好愈合、大面积污染、严重骨缺损、合并血管损伤时，外固定作为最终治疗手段可提供行之有效的治疗［24］。微创外固定器治疗胫骨平台骨折能够减少软组织并发症，可以同时使用传统外固定器、环形外固定或者两者组合使用［25］。外固定支架能够提供骨折多平面矫正的能力，允许早期膝关节运动，当伴有韧带损伤时可以选择跨膝关节固定。但是外固定系统对于复位后的关节面的固定强度较差，特别是老年人合并骨质疏松，所以临床上很少采用外固定器治疗老年性胫骨平台骨折。

4.2.3 内固定治疗

切开复位钢板内固定是治疗胫骨平台骨折的金标准，但是老年人胫骨平台骨折钢板固定术后复位丢失是常见的问题［26］。Ali 等［27］报道60 岁以上患者胫骨平台骨折手术治疗内固定失败率高达79%。其原因是骨密度及骨质量均下降，内固定把持力差，对抗轴向负载强度不足，而且老年患者术后活动时对肢体的保护能力较差。胫骨平台部位本身就有大量松质骨，当合并骨质疏松时，局部常形成压缩塌陷或粉碎，骨质缺损程度较高。但是研究报道临床和放射学结果无明显相关性，老年人能够耐受部分移位的关节面［8，10］。所以，手术的主要目的是恢复下肢力线，而不仅仅是关节面复位。

大多数以前的报道均使用非锁定钢板或螺钉固定。而锁定钢板的出现为胫骨平台骨折提供更好的固定，减少了复位失败。Shimizu 等［10］使用锁定钢板固定老年骨质疏松性胫骨平台骨折，临床和影像学优良率分别为85.7%和81.0%。传统钢板对骨折的固定作用依靠钢板与骨之间的摩擦力，而锁定钢板的螺钉拧入钢板形成支架结构，维持了骨折的复位；钢板对骨不产生压力，载荷通过螺钉和螺钉与钢板的界面传导，螺钉周围骨结构的预载荷非常小［28］，这降低了钢板固定时对骨质量的要求，对骨质疏松患者非常适用。

4.2.4 关节置换术

老年人常伴有膝关节骨性关节炎，已经存在一定程度的膝关节疼痛、活动受限等临床症状，如果老年人胫骨平台骨折后采取骨折切开复位钢板固定，患者关节炎症状无法改善甚至会加重。另外由于骨质疏松内固定失败率高，而且患者内固定后很长一段时间无法下地负重。一期全膝关节置换术（total knee arthro⁃plasty,TKA）可以避免这些挑战，同时为患者提供术后早期完全负重的机会［29］。由于胫骨平台骨折同时合并一定程度的软组织损伤，采用TKA 手术时，确定手术时机尤其重要。目前对于手术时机的选择没有明确的标准，需要根据软组织损伤情况和手术医生的经验。

胫骨平台骨折假体置换不同于一般的假体置换，术前准备尤其重要，包括假体的选择、截骨水平、骨缺损的处理、假体的固定以及必要的内固定［30］。假体的选择应根据患者软组织条件、膝关节周围骨量及关节稳定性确定，可选择后稳定假体、高限制性假体及铰链膝等假体，其中高限制性假体和铰链假体居多，以提高膝关节稳定性。对于无法重建的胫骨近端，可考虑使用肿瘤假体。对于重度肥胖和（或）重度骨质疏松的患者，为防止假体过早松动，可增加延长杆以增加关节的稳定及承重能力［31］。通常存在两种类型的骨缺损，一种是大块骨缺损，需要结构性植骨；一种是凹陷性缺损，需要填充植骨。骨缺损的处理同TKA 翻修手术时的处理，依据手术医生的习惯而定，可采用PMMA 骨水泥、多孔钽金属垫片及植骨方法解决［28］。对假体应全骨水泥固定并采用Mor⁃gan-Jones 等［32］介绍的三区固定法，即骨骺、干骺端及骨干至少固定两区。

TKA 治疗骨质疏松性胫骨平台骨折效果还是令人满意的。Vermeire 等［33］对12 例胫骨平台骨折患者在伤后3 周内接受初次TKA，最终膝关节功能评分为78 分，7 例患者获得优良结果。Malviya 等［34］报道了1 组胫骨平台或股骨远端骨折而接受初次TKA的老年患者，81%患者恢复了术前功能状态。Haufe等［35］将他们的研究局限于胫骨平台骨折患者，发现接受手术的患者的平均膝关节评分明显改善。由于TKA 治疗老年性胫骨平台骨折病例数量少，随访时间短，而且仍有多种技术挑战，尚需进一步的观察和研究。

5 小 结

随着我国逐步步入老龄化社会，老年人胫骨平台骨折患者的数量大量增加，提高老年人胫骨平台骨折的认识，有助于科学宣教，预防骨折的发生，而且能够选择合理的治疗方案，以提高老年人胫骨平台骨折的治疗疗效。另外，老年人胫骨平台骨折的治疗方案仍需要进一步探索。