左旋咪唑临床应用进展及免疫调节机制探讨

窦晓群，卫延辉，郭学军

(1.新乡医学院 研究生院，新乡 453003；2.新乡医学院附属濮阳市油田总医院 血液科，濮阳 457001)

左旋咪唑(levomisole，LMS)是一种人工合成的咪唑类似物，为白色至灰色的结晶粉状物质，是四咪唑的左旋体。1966年首次发现左旋咪唑可通过干扰蠕虫体内无氧代谢过程导致虫体死亡，后来逐渐将其用于驱除蛔虫、钩虫、蛲虫等寄生虫。Renoux[1]于1980年首次发现LMS可增强小鼠感染后的免疫应答水平，之后越来越多的研究发现LMS可通过调节B细胞产生抗体、诱导细胞因子产生、清除氧自由基等方式调节机体免疫应答，在感染性疾病、皮肤病、自身免疫性疾病、肿瘤及过敏性疾病等的治疗方面具有良好的效果。本文就国内外LMS的临床应用及其免疫调节机制作一综述。

1 LMS临床应用的免疫学机制

1.1 LMS在感染性疾病中的应用LMS可诱导机体分泌各种细胞因子，这些因子可以促进T细胞的分化和增殖，提高巨噬细胞、T细胞等细胞内的环鸟苷酸水平和E玫瑰花结形成率，加强单核巨噬细胞和多形核细胞的吞噬杀菌功能，改善机体免疫力，使免疫力低下者恢复正常的免疫功能[2]。蔡丽华等[3]研究发现，在外阴阴道念珠菌病患者的免疫治疗中，LMS组的治愈率高且复发率较对照组低，副作用轻微，认为LMS可能通过提高淋巴细胞内环鸟苷酸酶水平，增强患者的免疫功能，提高机体对细菌和病毒的抵抗力，使患者对念珠菌具有一定的抵御作用。也有研究发现，LMS能够促进抗体的产生，增强T细胞的活化和增殖，增强单核巨噬细胞的吞噬功能，并对Th1具有较好的作用，促进IL-2、IL-12、IFN-γ等细胞因子的产生，从而恢复患者被抑制的免疫功能，有效降低多形性红斑的复发风险，认为LMS是多形性红斑有效的替代或附加治疗方法[4]。对于肺结核、支气管哮喘、复发性支气管炎等呼吸系统疾病，LMS也具有良好的作用。有研究发现，LMS与抗结核药联合治疗肺结核，能够显著提高疗效，痰阴性率升高，而且实验组体质量较对照组明显增加，认为其机制可能为LMS使Th2型或Th1-Th2混合型免疫反应转向Th1型反应，降低了机体内TNF水平及正常组织对TNF的敏感性，而且LMS用于肺结核的免疫治疗，增加了患者的依从性，从而降低多耐药结核的发生率[5]。另一项中药联合LMS治疗复发性喘息性支气管炎的研究发现，LMS的胸腺素样作用可以诱导早期前T细胞分化为功能性T细胞，促进IL-2的产生，同时增强巨噬细胞活性，提高抗炎效果，LMS本身无抗微生物作用，但能够增强机体对细菌和病毒的抵抗能力，对复发性支气管炎具有较好的疗效[6]。LMS不具有杀灭细菌及病毒的能力，但可通过作用于免疫系统，使其分泌多种抗炎因子，增加机体的抗感染能力，从而起到抗感染的作用。

1.2 LMS在血液、风湿免疫性疾病中的应用在风湿免疫性疾病中，一项LMS联合羟氯喹治疗SLE的随机临床试验发现，治疗组血清IL-4、IL-6、IFN-γ等细胞因子显著降低，IL-2明显升高，患者体内C1q、C3、C4等补体水平升高，表明LMS联合羟氯喹能有效降低SLE患者的炎性因子水平，减轻炎症反应，有效提高机体免疫力[7]。一项Meta分析结果显示，LMS联合中药治疗复发性阿弗他口腔溃疡疗效显著，能减少单药治疗引起的副反应，认为LMS能够使受抑制的巨噬细胞和T细胞功能恢复正常[8]。在血液系统疾病中，LMS也具有较好的治疗效果，栗杰等[9]在环孢素与LMS交替治疗非重型再生障碍性贫血的研究中发现，LMS组能够明显提高血小板及网织红细胞计数，而且能够减少环孢素相关副作用，认为其可能是通过升高CD4/CD8比值改善非重型再生障碍性贫血患者的免疫状态，从而起到治疗的作用。2018年一项细胞研究首次发现，LMS对再生障碍性贫血患者骨髓来源的间充质干细胞脂肪化具有明显的抑制作用，认为其可能是通过增加ZFP36L1基因的表达，抑制其下游靶点过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅助激活物1β(peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1 beta，PPARGC1β)基因转录，从而起到治疗该病的作用，为LMS应用于再生障碍性贫血的临床治疗提供实验和理论依据[10]。骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)作为一种骨髓增殖障碍性疾病，免疫抑制疗法对其具有一定作用。一项回顾性分析发现，环孢素与LMS联合治疗低危MDS，患者骨髓功能得到修复，白细胞、红细胞及血小板均有不同程度的升高，24个月无进展生存率达到82.2%[11]。研究发现，LMS可能通过抑制血小板抗体的产生而对难治性免疫性血小板减少症(refractory immune thrombocytopenic purpura，RITP)具有良好的治疗效果[12]。另有研究发现，LMS能够通过调节网状内皮系统的吞噬能力调控机体抗体水平，对复发性儿童过敏性紫癜具有一定的疗效[13]。在多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)体外细胞试验中发现，LMS能够抑制CD138的表达，并呈剂量依赖性地影响IL-6的表达，IL-6在MM患者中抑制肿瘤细胞的凋亡，骨髓瘤患者高表达CD138细胞因子，该细胞研究表明，具有抑制碱性磷酸酶作用的LMS在骨髓瘤的治疗中可能具有一定的作用，但需进一步证实[14]。由此认为，LMS可通过调节免疫功能在血液及风湿性疾病中发挥一定的治疗作用，但其机制和疗效仍需进一步探究。

1.3 LMS在肾脏、内分泌疾病中的应用在肾脏病治疗方面，Mühlig等[15]的一项回顾性分析结果显示，含有LMS的治疗方案能有效降低肾病综合征的复发风险及复发率，对于微小病变型肾病综合征，认为其作用机制可能是通过抑制IL-13的表达上调Th1型免疫反应和下调Th2型免疫反应，同时降低IgG和IgM及免疫复合物(immune complex，IC)水平，抑制B细胞的活性，减少足细胞的破坏，这与汤兰花等[16]报道的相一致。另一项多中心的随机试验发现，LMS对频繁复发的肾病综合征的疗效要优于类固醇激素依赖者，且能够延缓疾病的复发[17]。也有报道指出，在频繁复发或激素依赖性肾病综合征患者中，LMS通过诱导IL-18的生成，将Th2型免疫反应转向Th1型免疫反应，减少复发率及激素累积剂量[18]。一项甲泼尼龙联合LMS对于格雷夫斯病的临床疗效观察中发现，药物与LMS联合应用能够明显改善患者的突眼症状，而且能够减少单药激素治疗的副作用，推测LMS可能通过抑制T细胞活性，减轻球后组织的免疫反应，进而减少糖胺聚糖的合成，缓解突眼症状[19]。

1.4 LMS在肿瘤疾病中的应用LMS的免疫调节作用使其在肿瘤的辅助治疗中也表现出一定的优势，细胞研究发现LMS通过影响或阻断血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制内皮细胞(endothelial cell，EC)的生成，具有类似于抗VEGF抗体的作用，抑制肿瘤细胞的增殖[20]。周学鲁等[21]的研究发现，5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)与LMS联合方案应用于大肠癌的化疗，能够使大肠癌的复发率降低，且患者生存率从36%提高到56%，且并未出现严重的毒副作用，这说明LMS在大肠癌的治疗中起到良好的辅助作用，值得临床推广。

1.5 其他LMS的代谢产物2-氧-3巯基乙基-5苯咪唑基(2-oxy-3 sulfhyl ethyl-5 imidazole group，OMPI)是一种巯基化合物，可以清除氧自由基，保护机体细胞以防其被氧自由基损害。Ulaiwi等[22]报道了LMS对家禽体内丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶的保护作用，LMS联合维生素E和硒共同饲养具有良好的抗氧化作用，对黄曲霉素引起的肝损伤具有保护作用，但其抗氧化作用相对较弱。作为一种烟碱驱虫药，LMS分别在4和37 ℃的条件下储存72 h，并分别以口服和肌内注射的方式作用于实验性大鼠，发现4 ℃保存条件有助于增加大鼠体内IgG和IgA水平，并能通过增加谷胱甘肽还原酶(glutathione reductase， GR)的活性改善大鼠的抗氧化状态，与口服相比，肌注用药可诱导更好的抗氧化作用[23]。但也有相反的报道，一项关于LMS、卡托普利、硫普罗宁与关节炎急性期透明质酸的相关研究发现，LMS可能具有促氧化作用[24]，但该研究只是证明LMS对透明质酸的降解无效。另有动物研究发现，LMS与苯丙硝唑联合用于小鼠美洲锥虫病(Chagas disease，CD)的治疗，能够有效降低寄生虫相关炎症反应，降低IFN-γ、IL-6和IL-10等细胞因子水平，对实验性小鼠CD感染具有较好的效果[25]。除上述应用外，在疫苗研究中发现LMS具有良好的佐剂作用，能够增加疫苗的免疫效能，且具有安全性高、使用方便等优点，Hosseini等[26]的一项随机对照研究发现，LMS能够增强健康个体中乙肝疫苗的免疫作用，增加抗HBs抗体的滴度。而LMS作为疫苗佐剂的一项动物研究表明，实验组IgG、Th1细胞因子(IFN-γ、IL-2)及Th2细胞因子(IL-4、IL-10)较对照组均有升高，而且能够增加T细胞的增殖率，提示LMS可能是增强雏鸭疫苗免疫效能的一种有效佐剂，还可减轻局部注射损伤[27]，但其具体的作用机制仍需进一步研究。

2 LMS的副作用

虽然LMS在动物研究、细胞研究以及临床实践中体现出良好的免疫调节作用，但剂量过大可诱发严重的不良反应。有研究发现，LMS过量可引起粒细胞缺乏、血管炎、EAE等不良反应。Vitt等[28]发现，LMS可刺激机体发生以Ⅳ型变态反应为主的免疫应答，导致脑白质的脱髓鞘改变。还有类似的报道，LMS单独应用或作为免疫调节剂及辅助化疗均可引起多灶性白质脱髓鞘的病变[29]。一项关于LMS加重EAE的动物研究发现，LMS可能是通过上调大鼠脾脏中APC表面分子MHC-Ⅱ的表达，加重EAE神经缺损症状及中枢神经系统病理学改变[30]。其他研究发现，LMS可增强可卡因的交感神经样作用，并能够充当烟碱乙酰胆碱受体激动剂，增加多巴胺的释放，但其机制尚不明确，过程中常伴有中性粒细胞缺乏症，部分表现为白细胞碎裂性血管炎，但病理表现都可观察到血栓形成、出血和坏死[31]。虽然LMS在临床应用中能够发挥一定的免疫调节作用，作为辅助用药用于临床，但其不良反应仍不可忽视，用药过程中需严密监测血常规、肝功能等血液学指标，及时调整剂量。

3 结语

LMS作为一种抗寄生虫药问世，其对寄生虫感染的治疗具有较好的作用，而随后越来越多的研究发现LMS具有免疫调节作用，临床上其已被应用于治疗免疫性血小板减少症、激素敏感型肾病综合征等疾病，并且显示出良好的疗效[32]。本文就LMS的免疫调节作用及相对应的临床应用价值进行讨论，发现LMS对部分自身免疫性疾病的治疗有不同程度的疗效，推测其可能发挥了免疫调节作用，但未能从实验及免疫学理论上得到充分的解释。总结并分析如下：(1)LMS发挥免疫调节作用是一个复杂多变的过程，究竟是免疫增强或免疫抑制，与患者原发病、机体免疫状态、联合用药的相互作用、用药剂量及疗程等因素均有关。(2)LMS在一定剂量下可能选择性地作用于Treg或骨髓源性免疫抑制细胞，发挥免疫抑制作用[10-11]。(3)开展LMS构效关系及其活性分子结构改造的研究，研制出化学结构明确、低相对分子质量、低毒、高效的新型免疫调节剂，意义重大。(4)LMS的临床疗效多基于联合用药的结论，需大样本临床病例研究进一步证实。对上述问题的深入研究将有助于进一步阐明免疫性疾病、炎症/感染性疾病和神经退行性疾病等的病理生理基础和发现药物治疗的新靶标。