de Winter 综合征心电图动态演变为急性前壁ST 段抬高型心肌梗死的回顾性分析

沈灯 邱慧敏 叶璐 刘宗军

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)为高危胸痛疾病,猝死率较高,而心电图是诊断急性心肌梗死最简便、直接的早期检查手段。 经验丰富的急诊及心内科医生通过心电图的判读并结合心肌损伤标志物的检测结果,可确定下一步的治疗方案。

一般认为,de Winer 综合征发病后的心电图特征不会出现动态演变,但是,本文通过对进展为前壁STEMI 的de Winter 综合征这一亚组进行分析,发现de Winter 综合征的ST 段上斜型压低并非维持不变。 如果血运重建不及时,前降支次全闭塞有可能进展到完全闭塞。 由于这一特殊心电图模式的临床特征尚未得到完全阐明,本研究旨在将具有进展性的de Winter 综合征患者与典型的STEMI 患者进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究入选2016 年1 月至2020 年10 月就诊于我院,并诊断为急性前壁STEMI 的患者156 例(典型前壁STEMI 组)以及从de Winter 综合征进展至前壁 STEMI 的患者 13 例(de Winter 进展组)。 前壁STEMI 的诊断符合2019 年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的STEMI 特征性心电图表现[1]:ST 段弓背向上型抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性Q 波、R 波降低(正后壁心肌梗死时,ST 段变化可不明显),常伴有对应导联ST 段压低。 前壁STEMI 为V1—V6导联ST 段符合上述STEMI 心电图表现。 de Winter 综合征心电图诊断标准[2-3]:① 胸前导联J 点压低1 ～3 mm,ST 段呈上斜型压低,随后T 波对称高尖;② QRS 波通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R 波递增不良;④ 多数患者aVR 导联ST 段轻度上抬。

1.2 病例排除标准

排除资料不全、合并完全性左(右)束支传导阻滞的前壁STEMI 患者,及植入起搏器后出现前壁STEMI 的病例。

1.3 研究方法

回顾性分析所有患者性别、年龄、病史、心脏彩超、糖化血红蛋白、血脂、电解质、临床不良事件等临床数据,比较两组患者的相关指标,并统计de Winter 进展组患者基线特点(窦性心律、平均心率、PR 间期、QRS 波时限、QTc、从症状出现至心电图记录时间、从de Winter 心电图出现到ST 段抬高时间、治疗方法、合并多支血管病变情况、侧支循环情况、介入治疗前TIMI 血流0 ～1 级情况)。

1.4 统计分析

选用SPSS 23.0 软件处理数据。 频数资料用百分比表示,计量资料正态性检验采用Shapiro-Wilkes检验,符合正态分布数据用±s表示,不符合正态分布数据用中位数(四分位数间距)表示,符合正态分布数据应用两样本t检验比较。 分类变量资料使用χ2检验进行比较。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

从表1 可以看出,de Winter 进展组发病年龄明显低于典型前壁 STEMI 组[(36 ±12)岁vs.(61 ±16)岁,P＜0.01],多不伴高脂血症,BMI 和既往吸烟史的发生率与典型前壁STEMI 组差异均无统计学意义(P均 ＞0.05)。

典型前壁STEMI 组高脂血症发生率、糖化血红蛋白水平均明显高于 de Winter 进展组(P均＜0.01),这可能是因为典型前壁STEMI 组的患者多为老年人,且多有糖尿病原因所致。 两组术后临床不良事件发生率间的差异无统计学意义。

2.2 de Winter 进展组病程演变特点

de Winter 进展组13 例患者均为窦性心律,且平均心率[(68 ±13)次/min]在正常范围内,PR 间期(148 ± 22)ms、QRS 波时限(90 ± 11)ms 及 QTc(420 ±19)ms 均正常。 从出现 de Winter 综合征心电图到ST 段抬高的中位数时间(四分位数间距)为29.6(20.4 ～55.6)min。

所有患者均接受急诊经皮冠状动脉介入治疗。冠脉造影显示罪犯血管均为前降支,除了1 例是占优势的第一对角支,其余均为主支;均无侧支循环。13 例介入治疗前冠脉血流TIMI 0 ～1 级。

表1 两组经皮冠状动脉介入术前基线特征Tab.1 Baseline characteristics of two groups before percutaneous coronary intervention

患者从症状发作至心电图出现de Winter 综合征特征的中位数时间为90 (45 ～180)min。 经典心电图及冠脉造影检查结果如图1—图3 所示。 其中,图1 与图2 分别是同一例患者(病例1)的心电图和冠脉造影结果。 该病例为38 岁男性患者,急诊心电图检查显示为典型的de Winter 综合征心电图;启动急诊介入绿色通道后复查的心电图上出现V1—V6导联ST 段抬高,即经典的前壁STEMI 表现。急诊冠脉造影提示前降支近段次全闭塞;约3 min后,血栓抽吸前再次行冠脉造影,前降支近段已从次全闭塞进展为完全闭塞。

图3 涉及的是de Winter 进展组中1 例30 岁年轻男性患者(病例2),否认既往高血压及糖尿病等慢性病史,否认冠心病家族史,但有长期熬夜吸烟史,因胸痛收入我院急诊。 急诊心电图检查结果显示为de Winter 心电图表现,但急诊医师未能及时识别出de Winter 综合征,住院留观时再发胸痛,复查心电图提示V2—V6导联ST 段抬高,急行冠脉造影检查提示前降支近段急性闭塞。

3 讨论

约有2% 的急性冠脉综合征患者可出现de Winter 心电图表现,起初认为此心电图ST 段压低模式是静止不变的,其罪犯血管多为前降支近段,需要行急诊经皮冠状动脉介入治疗。 但是,本研究通过对进展性de Winter 综合征这一亚组的统计和分析说明,并非所有的de Winter 综合征患者心电图上特征性的胸前导联ST 段上斜型压低的表现都是一成不变的,部分会进展为典型急性前壁STEMI 的心电图表现,同时,前降支近段次全闭塞相应地进展为完全闭塞。

目前de Winter 综合征心电图改变的电生理机制仍不明确。 曾一度认为可能的机制是由浦肯野纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟所致,但这种机制无法解释de Winter 综合征心电图会进展为前壁 STEMI 的动态改变。 Montero-Cabezas 等[4]认为 T波高耸及ST 段上斜型压低是由心内膜下复极的延迟伴随跨膜动作电位所形成的。

图1 病例1 从de Winter 综合征进展为急性前壁ST 段抬高型心肌梗死的心电图Fig.1 ECG of Case 1 with acute anterior ST segment elevation myocardial infarction evolved from de Winter syndrome

图2 病例1 相隔3 min 的两次冠脉造影结果Fig.2 Two times of coronary angiographic results of Case 1 with an interval of three minutes

跨膜动作电位的特点是慢速的上升期和较长的持续时间。 跨膜动作电位额外微小改变施加在心外膜上会导致J 点压低及高尖T 波。 Xu 等[5]认为,内层、中层和外层心肌细胞对缺血以及缺氧的耐受性不同,de Winter 综合征心电图表现是因介于心内膜及心外膜之间的中层M 细胞缺血所致。

本研究结果显示,de Winter 综合征进展为前壁STEMI 的患者多为年轻男性,且多无冠心病危险因素。

图3 病例2 从de Winter 综合征进展为急性前壁ST 段抬高型心肌梗死的心电图和冠脉造影结果Fig.3 Electrocardiographic and coronary angiographic findings of Case 2 with progression from de Winter syndrome to acute anterior ST segment elevation myocardial infarction

de Winter 综合征患者进展为急性前壁STEMI的可能机制推测如下:前降支近段血栓等导致冠脉次全闭塞,造成相关心内膜下心肌严重缺血损伤,心电图表现为经典的de Winter 综合征,即ST 段上斜型压低和T 波直立高耸(符合ST 段正对损伤区,T 波背对缺血区的心电变化特征),当血栓继续进展导致前降支近段完全闭塞后,进一步造成相关心内膜下透壁甚至更大范围的心肌缺血损伤坏死,从而进展为急性前壁STEMI 的心电图表现(图1中的病例)。

2015 年欧洲心脏病学会(ESC)发表的非ST 段抬高型急性冠脉综合征的管理指南认为,胸导联及肢体导联广泛的ST 段压低伴aVR 的ST 段抬高＞1 mm 提示罪犯血管是左前降支,其近段闭塞可能使3 支冠状动脉血管受累[6]。 在2019 年中华医学会心血管病学分会发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中进一步明确说明de Winter综合征心电图应视为等同STEMI 心电图表现[1]。然而,对于de Winter 综合征进展为前壁STEMI 这一亚型上述两份指南中并未提及。

虽然如此,国内外关于de Winter 综合征进展为STEMI 心电图的病例已屡有报道。 如王浩等[7]报道了1 例入院为典型de Winter 心电图表现,但在经皮冠状动脉介入术前记录到ST 段呈动态演变的de Winter 综合征病例。 除此之外,也陆续有一些零星报告,如2020 年Cao 等[8]报道了1 例急诊入院时检查是超急性期心肌梗死心电图表现,不到1 h 复查为de Winter 心电图表现的病例。 这也说明de Winter 综合征心电图表现是可以“变脸”的,可能还不仅仅只存在进展为前壁STEMI 这一亚组而有其他的变化形式。

综上所述,传统观点认为,de Winter 综合征心电图都是静态不变的,本研究表明,至少部分患者de Winter 心电图具有动态演变过程,说明罪犯血管开通不及时则有从前壁心内膜下缺血进展至前壁透壁STEMI 的可能。 尤其是好发人群均为青壮年男性且大都不具有冠心病危险因素这一特点,要格外引起临床重视。

但是本研究仍存在一定缺陷。 首先本研究为单中心的回顾性研究,样本量少;其次,de Winter 综合征进展至前壁ST 段抬高型心肌梗死的机制需要进一步明确,特别是须从离子通道水平阐明其动态演变的具体机制。