MRI联合3D CTA诊断鞍上脑膜瘤合并颅内多发动脉瘤1例

张永豪，杜思凝，高佳堆，李苏宇，杜 超*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033；2.北华大学医学影像专业,吉林 吉林132013)

脑膜瘤和颅内动脉瘤均是神经外科较为常见的疾病,但两者同时出现则十分罕见[1-2]。脑膜瘤合并颅内动脉瘤约占脑膜瘤病例的0.3%～7.7%[1]。脑膜瘤合并颅内动脉瘤往往为偶然发现，在术前做出明确诊断是具有挑战性的[1-4]。本研究应用MRI联合3D CTA诊断鞍上脑膜瘤合并颅内多发动脉瘤1例,报道如下。

1 病例资料

患者女性,64岁,出现右眼视物模糊3个月、加重1周，右眼失明1天，于2019年8月到吉林大学中日联谊医院神经外科住院。入院后查体：意识清,言语应答准确,自主体位,查体合作,右眼视力消失、直接对光反射消失,左眼视力正常、直接对光反射存在,余查体未见异常。入院后头部增强MR(图1)示：鞍上可见明显均匀团块状高信号影,边缘清楚,大小约31 mm×24 mm×28 mm,周围可见脑膜尾征。头部CTA(图2)示：右侧大脑前动脉A1段纤细与前交通动脉交界处可见一囊性小泡,瘤颈约1.0 mm,瘤高约0.8 mm,右侧大脑中动脉M1与M2分叉处可见一囊性凸起,瘤颈约3.6 mm,瘤高约2.5 mm。临床诊断为：鞍上脑膜瘤、颅内多发动脉瘤。入院后7日,行开颅手术。术中选择右侧翼点入路,先行肿瘤切除,后分别处理A1、A2分叉处囊泡型动脉瘤和M1、M2分叉处动脉瘤。

图1 术前头部MR显示鞍上占位图像

图2 术前3D-CTA显示颅内动脉瘤图像

术后第1天头部CT(图3)复查显示鞍区右侧可见高密度金属夹，鞍上占位病变消失。术后病理诊断：过度型脑膜瘤 WHO Ⅰ级。免疫组化：EMA(+),PR(+),S-100(-),GFAP(-),CD34(血管+),Ki67(2%+),E-cadherin(+)。术后6个月随访,患者仍右眼视力丧失,左眼正常,四肢活动良好。术后6个月复查头部CT显示脑膜瘤未见复发，GOS评分为4分。

2 讨论

颅内动脉瘤可与多种颅内肿瘤伴发,包括脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、淋巴瘤、颅咽管瘤等脑膜瘤合并颅内动脉瘤发生的概率高于其他颅内肿瘤[1-3],其发病机制有多种解释。一种解释是某些患者由于肿瘤引起的血流量增大、局部的高血流会加大跨璧压力,因而在肿瘤的同侧影响血管结构而产生动脉瘤[4-5]；某些患者由于脑膜瘤对血流动力学的影响会影响整个大脑动脉的血流动力改变,导致对侧半球颅内动脉瘤的形成[6-7]。另外一种解释认为,激素和内分泌对于动脉瘤的形成有一定作用[8]。还有一种解释认为,基因突变在脑膜瘤和动脉瘤的共同发生中发挥作用[9]。

图3 术后第1天复查头部CT图像

多数患者因为脑膜瘤所引的高颅压症状而就医,少数患者以颅内动脉瘤破裂出血而就医[1]。目前，影像学技术越来越多的应用于神经系统疾病的诊断[10-11]。脑膜瘤的影像学诊断主要依靠病灶的形态学改变及CT密度、MR信号强度等特征的改变。颅内动脉的诊断依靠CTA、DSA和磁共振血管造影(MRA)。随着螺旋CT的不断升级,3D-CTA与3D-DSA在颅内动脉瘤的总体检出率方面差别很小,并且3D-CTA检查具有创伤性小、检查速度快、对载瘤动脉和分枝动脉的形态描述明显优于DSA[12]。MRA由于空间分辨率的限制,以及对血流类型存在明显的依赖性,MRA对较小动脉瘤的诊断仍然存在一定难度,且容易漏诊。大的动脉瘤如果存在瘤内血栓或者湍流,也会影响MRA的成像,而在这些方面3D-CTA 更具有优势[13]。所以,3D-CTA不仅对无症状动脉瘤起到很好的筛查作用,可发现脑膜瘤患者有无颅内动脉瘤,而且在了解动脉瘤的三维结构和制定手术治疗方案有重要辅助作用[12-13]。

本例患者就诊后首先依据MRI诊断出颅内鞍上脑膜瘤，为增加脑膜瘤手术的安全性，术前进行了3D-CTA检查，并诊断出患者颅内大脑前动脉和大脑中动脉各存在1个动脉瘤。考虑到患者脑膜瘤已有严重症状,另外脑动脉瘤也存在破裂的潜在风险,因此，对脑膜瘤和动脉瘤均进行了手术处理。由于动脉瘤与脑膜瘤都位于颅内右侧,在一个入路下处理了脑膜瘤和动脉瘤。术后随访证实患者恢复较好。

总之，原发性脑膜瘤患者合并动脉瘤在仅进行头部MR检查时很难被发现,术前对于脑膜瘤患者行全面系统的影像学检查是有必要的。联合头部MR和3D-CTA检查对诊断脑膜瘤和颅内动脉瘤具有重要的应用价值。