四逆散临床应用举隅

2021-04-23 20:57张凯华张哲殷丽丽
中国典型病例大全 2021年3期
关键词:医案临床应用

张凯华 张哲 殷丽丽

摘要:四逆散临床运用十分广泛,且疗效显著。本文分别介绍了四逆散在梅核气、乳腺小叶增生、胃痛及胆结石的治疗应用情况,得出了该方药化裁应用,实现了异病同治。

关键词:四逆散;临床应用;医案

【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)03-275-01

四逆散出自《伤寒论》,“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者,四逆散主之。”由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成,被誉为舒肝祖方。方中以疏肝解郁的柴胡为君,柴胡与枳实同用,一升一降,共奏调畅气机之能;柴胡与芍药同用,一气一血,共调气血郁滞;枳实与芍药同用,即枳实芍药散,善治气血郁滞。芍药甘草同用,即芍药甘草汤,能缓急止痛。全方配伍严谨,舒畅气机,透达郁阳,临床运用十分广泛,且疗效显著[1],现介绍如下:

1梅核气

梅核气,临床女性多见,是指咽中异物感,如有梅核、梗阻,咯之不出,咽之不下。中医认为,本病多由情志郁结有关,病因病机主要为肝郁和痰凝;因而用药当以疏肝理气、化痰散结为主治疗。

例1.陈某,女,53岁,2017年9月17日初诊。患者自觉咽中梗阻,咯之不出,咽之不下,情绪不舒时上述症状加重;并伴胸闷,常叹息,口苦,寐差,二便正常,舌红、苔薄黄,脉缓稍弦,予四逆散加味:柴胡、枳壳、白芍、姜半夏、厚朴、茯苓、苏梗各15g,炙甘草5g。7剂后诸症悉减,遂守方继续服7剂以资巩固。

体会:梅核气的主要病因病机为肝郁和痰凝,以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例,肝气郁结上犯咽喉,致上焦气机不畅,故治以四逆散疏肝理气、以半夏厚朴汤化痰散结,方证相应,故而有效。南京中医药大学黄煌教授常用四逆散和半夏厚朴汤合方,为八味解郁汤,作为心身疾病常用方,适用于以四肢冷、咽喉异物感、脉弦为特征的患者。

2乳腺小叶增生

中医名“乳癖”,是指妇女乳房部常见的慢性良性肿块,以乳房肿块和胀痛为主症,常见于中青年妇女。本病多与情志内伤、忧思恼怒有关。足阳明胃经过乳房,足厥阴肝经至乳下,足太阴脾经行乳外;肝经受邪,经络不通,痰浊内阻,聚而成块。基本病机为气滞痰凝为主。故乳癖多从肝治,宜疏肝利胆,软坚散结。

例2.徐某,女,30岁。2018年6月20日初诊。自述乳房胀疼痛两月余,经期尤甚。乳腺超声:乳腺小叶增生。乳房胀满,结块,胀痛随喜怒消长,表面光滑,推之可移,边界清楚,乳房外形不变,时有刺痛,两胁胀痛,口苦烦躁,二便可,眠差,舌淡苔薄白,脉弦滑。予四逆散加味:柴胡6g,白芍、枳壳各10克、玄参12克、浙贝母10克、生牡蛎15g,夏枯草12克、生甘草6g。七剂后27日复诊时自述6月25日月经来潮,乳房胀痛感消失,月经正常,行经第一天左少腹胀痛,现已不痛,余皆正常。遂守前方七剂。7月4日三诊,述乳房已无胀痛,希望巩固治疗,遂仍进原方前后共服35剂。随访无复发。

体会:乳腺增生是中青年妇女常见疾病,临床治疗往往乏效,究其原因,许多医生忽视了妇女疾病多由情志所生,即情绪波动影响肝气疏泄,致痰浊内阻,聚而成块。四逆散疏肝利胆,消瘰丸加夏枯草具有滋阴降火,化痰软坚,故而每每获验。

3胃痛

胃痛又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃病的病变部位在胃,但与肝、脾的关系极为密切。肝胃经络相连,胃主受纳,肝主疏泄,脾胃功能的协调有赖于肝气的调达。反之肝失疏泄则胃失和降,所以胃痛不仅治胃,而必须治疗肝。

例3.张某,女,65岁,2019年6月5日初诊。患胃病数十年。胃镜示:慢性浅表性胃炎。患者近半年纳差,食后易腹胀,胃痛连两胁,遇烦恼则痛甚,胸闷嗳气,喜叹息,偶泛酸,微口渴,便秘,眠差,舌淡、苔薄白,脉弦细。予四逆散加味:柴胡、枳壳、白芍各10克,厚朴、姜半夏、生姜各24克,炙甘草6g,党参3g,七剂。12日复诊,诸症悉减,饭量稍增,遂守方继进7剂,后告知服完后饮食大增,胸腹闷胀嗳气除,便秘缓解,仅偶感胃脘稍有隐痛,余无不适。

体会:肝郁犯胃,气机壅滞之胃痛,以四逆散疏肝和胃,合厚朴生姜半夏甘草人参汤补脾行滞,宽中除满,消补兼施。

4胆结石

胆结石多为湿热蕴结肝胆,渐致气机阻滞,胆腑通降失司,胆汁失于疏泄,而炼灼为沙石。治当疏肝理气,清胆化石。

例4.严某,女,67岁。2020年8月24日初诊。患者近三年来,经常有发作性右上腹痛,发作时疼痛放射至右肩背部,近半月加重;现右胁疼痛,口干口苦,小便色黄,大便可。B超示:胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部黄腻,脉沉细。予四逆散加味:柴胡10克、枳壳12克、白芍30克、炙甘草10克、金钱草50克、海金沙12克,内金10克,郁金10克。服药20剂后,B超检查胆结石变小;右胁疼痛不显,且口干口苦症平。后随访,胆结石未发作。

体会:多数医家临床治疗胆囊炎、胆结石多以大柴胡剂和解通下;胁痛有属少阳,有属厥阴者,脉弦大者为阳,沉细者为阴,故此用四逆散而非用大柴胡汤;再遵六腑以通为用,以降为顺,病求畅下而愈,所不同者,胆求缓降而解,肠从急下乃除。所以,此病案用四逆散合四金汤全方组织严密,理法完备,不失为一疏肝理气,健脾和胃,利胆化石的良方。

5总结

四逆散为疏肝解郁之祖方,临床应用并不限于四逆一证,凡具备肝郁气滞之病机,均可化裁应用,体现了中医“异病同治”的精神[2]。

参考文献:

[1]张胜男,朱立,苏汝旺,等.四逆散临床运用经验介绍及理论探析[J].环球中医药,2020,13(09):1605-1607.

[2]庞建国,赵青春.赵青春应用四逆散举隅[J].国医论坛,2020,35(05):49-51.

△通讯作者:张凯华(1970-),男,中医全科副主任医师,主要从事中医全科及经方研究。E-mail:862356440@qq.com。

鄂伦春自治旗阿里河镇张凯华中医诊所 内蒙古鄂伦春 165450

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