双胎妊娠完全性葡萄胎与胎儿共存足月活产1例

王小青，孟贵琴

妊娠合并葡萄胎罕见，包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform moles,CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,PHM)。PHM合并妊娠胎儿多为三倍体，常不能存活。CHM合并妊娠其双胎之一为葡萄胎，另一胎儿为正常妊娠，称为双胎妊娠完全性葡萄胎与胎儿共存(complete hydatidiform mole and coexistent fetus, CHM and CF)，发生率为1/100 000～1/22 000[1]，国内外多以个案或小样本报道。胎儿活产率达40%左右[2]。本文报道1例CHM and CF，且足月活产，妊娠期间无严重合并症，产后随访2月母女平安。

1 病例资料

患者26岁，G2P1，2016年3月顺产1子。平素月经规律，5/25～30天，末次月经：2019-03-09，自然受孕6周余在当地县医院行彩超示：宫内早孕，右侧卵巢囊肿。恶心、呕吐等早孕反应持续1个月后缓解。孕12周在当地县医院复查彩超示：宫内单活胎,胎盘位于子宫后壁，颈顶透明层厚度:0.15 cm。孕23周在外院行系统性胎儿超声检查，提示：胎儿双顶径5.6 cm，股骨长3.9 cm，胎盘附着于子宫后壁，厚约2.6 cm，胎囊前壁可探及一突向胎囊内中等回声块，内回声不均，呈“蜂窝样”改变，范围约13.7 cm×5.0 cm，边界清，形态尚规则，与胎囊前壁紧密相连，与正常胎盘无血管相连，CDFI:未见明显血流信号。孕24周于我院行超声复查示：子宫前壁凸向宫腔可见一约14.7 cm×11.7 cm×7.7 cm蜂窝样回声物，CDFI:内未见血流信号，宫前壁肌层回声均匀。胎儿与胎盘描述同前，考虑妊娠合并葡萄胎。化验血β-hCG 59 698.00 IU/L。

患者于孕25周(2019-09-02)就诊于外院，行羊水穿刺检查胎儿染色体。结果回报：13号、18号、21号染色体和性染色体数目未见异常，行基因组拷贝数变异：arr(1-22)×2，(XN)×1。说明：未检出疾病相关的基因拷贝数变异，建议遗传咨询。

患者要求继续妊娠，在我院定期产检。孕29周后间断性阴道少量出血，未见葡萄样组织排出。孕32周出现双下肢膝以下浮肿，血压正常，尿蛋白(+)。轻度缺铁性贫血，孕35周前纠正。孕36周再次复查彩超示：双顶径8.9 cm，头围32.2 cm，腹围29.6 cm，股骨长6.7 cm，后壁胎盘厚约3.3 cm，II度，羊水指数10.1 cm，宫腔前部可见范围约20.2 cm×10.0 cm×7.8 cm蜂窝样结构，CDFI:内未见血流信号。化验尿常规：蛋白(+)，血压正常。

孕38周产检，血压：143/82 mmHg，尿蛋白(++)，收入院。于2019-12-03在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取出一女活婴，体重2 625 g，外观无畸形，哭声好。Apgar 评分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。子宫腔内下段切口上方及子宫前壁可见大量葡萄状组织，徒手协助取出水泡状胎块，约600 g,详见下页图1。胎盘位于子宫后壁，娩出胎盘，检查胎盘胎膜完整，约500 g，子宫收缩好，术中出血量约300 mL。

术后第3天行胸部正位片结果回报： 两侧肺野清晰，未见病灶影，术后葡萄胎病理结果回报：水泡样组织符合CHM。取部分水泡样组织，行染色体核型分析，结果回报：46XN，受检样本未检出三倍体异常，且未检出染色体非整倍体及IMb以上缺失/重复。术后胎盘病理：胎盘绒毛膜板下级绒毛周纤维索样物沉积，部分血管扩张淤血，部分组织变性坏死，胎膜水肿，部分性坏死，局灶见中性粒细胞浸润，详见下页图2。

术后第5天化验：血β-hCG 4 084.00 IU/L，新生儿化验血β-hCG 19.45 IU/L。产后2周当地县医院随访血β-hCG 136.0 IU/L。产后3周β-hCG 128.0 IU/L，产后4周β-hCG 35.8 IU/L。产后42天我院随访，母儿良好，产妇血β-hCG <2 IU /L。血压正常，尿蛋白阴性，妇科彩超示：子宫附件未见异常。产后2月电话随访，无咳嗽、无阴道异常出血，当地县医院查盆腔彩超、血β-hCG正常。

图1 葡萄胎超声和术后葡萄胎组织

注:A.HE染色,5×10倍,绒毛弥漫性增大、水肿,可见中央水池形成,绒毛周围滋养叶细胞增生。B.20×10倍,水肿绒毛周围滋养叶细胞轻-中度增生,细胞有异型,可见核碎和纤维素样坏死。水泡样组织符合完全性性葡萄胎。图2 葡萄胎病理

2 讨论

CHM and CF非常罕见，随着辅助生殖技术的广泛开展，妊娠合并葡萄胎的发生率有所增加[3]。CHM and CF国内外均有个案和小样本报道，Sebire 等[1]报道了77例，中位分娩孕周为35周，有40%的活产率。祝洪澜等[4]做了国内最大的荟萃分析，统计1982年1月至2013年12月底国内个案或小样本报道的病例共34例，活产14例，总体活产率41.2%。本例CHM and CF是自然受孕，婴儿足月存活，且无严重妊娠并发症，实属罕见。

妊娠合并CHM与PHM的发病机制不同,妊娠合并CHM的发病机制：两个卵子在受精过程中，其中一卵子由于质量问题如细胞核缺如或空卵受精，胎儿与葡萄胎均为二倍体，胎儿有存活的概率。妊娠合并PHM的发病机制为：正常卵子与两个单倍体精子受精或一个减数分裂失败的双倍体精子受精形成。妊娠合并CHM的染色体均为父源性，90%的核型为46XX，10%的核型为46XY。妊娠合并PHM 90%以上的核型为三倍体，如果胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体。

妊娠合并CHM的诊断依赖孕期超声,葡萄胎和胎盘病理检查,染色体核型分析和DNA多态性分析[3,5]。本例产前超声葡萄胎组织与正常妊娠胎盘分别位于子宫前、后壁，胎儿经产前诊断为双倍体，产后检测葡萄胎染色体核型也为双倍体，结合病理学检查，符合CHM,即：CHM and CF。

妊娠合并CHM的临床表现及合并症：包括早孕反应较重，早期并发卵巢黄素化囊肿，部分患者伴发甲状腺功能亢进，中晚期并发妊娠期高血压疾病[2]。关于继发妊娠滋养细胞肿瘤问题,既往文献报道不一致，Sebire等[1]的研究中，77例CHM and CF病例中，15例发生了滋养细胞肿瘤，发生率为19%。与单纯CHM发生滋养细胞肿瘤的风险(16%)相似。Matsui H等[3,6]研究发现50%的CHM and CF会发生妊娠滋养细胞肿瘤，可能与CHM hCG异常升高，滋养细胞侵袭力强有关。孕晚期血hCG水平下降可能是胎儿存活,不发生妊娠滋养细胞肿瘤的预测因素[7]。祝洪澜等[4]就34例病例的荟萃分析发现,5例产后妊娠滋养细胞肿瘤产前均合并重度子痫前期,提示重度子痫前期可能是妊娠滋养细胞肿瘤的预测因子，与延长孕周无关。本例患者孕早期超声提示有卵巢的黄素化囊肿，甲状腺功能检测正常，孕38周合并子痫前期,孕中期血β-hCG 59 698.00 IU/L,未达文献报告的均值790 KU/L[7]，可能是该患者临床表现未出现甲亢,妊娠合并症较轻,成功妊娠到足月的原因。产后随访2月，母婴平安，未发生妊娠滋养细胞肿瘤。

临床处理：妊娠合并CHM是高风险妊娠,应告知孕妇可能发生的并发症,以做出是否继续妊娠的决定。临床是否终止妊娠取决于胎儿染色体核型，如染色体为二倍体，且胎儿存活，需严密监护下继续妊娠，预防妊娠期高血压疾病发生。如临床表现为大量阴道出血、重度子痫前期等，需终止妊娠。中孕期终止妊娠方式多选择依沙丫啶羊膜腔内注射药物引产或水囊引产[8]。清宫术中可以应用缩宫素，不增加葡萄胎栓塞的发生率[2]。多数的个案报道孕晚期终止妊娠的方式均为剖宫产，甚至有因为前置胎盘行子宫切除的病例[7]。因此,认为晚孕期终止妊娠应选择剖宫产术，术中视野清楚，可快速清除葡萄胎组织，减少产后出血，避免滋养细胞进入血管发生栓塞性疾病、葡萄萄组织进入腹腔发生远处种植等[9]。

随访：多数研究认为，CHM and CF较单纯的CHM更易发生妊娠滋养细胞肿瘤,因此产后需密切随访,定期复查血hCG，观察是否伴有咳嗽、咯血及阴道流血等[3,6]。必要时行胸部CT及头颅磁共振检查，排除葡萄胎恶变及远处转移。该患者目前产后2月,后期需至少继续跟踪随访12月以上并可靠避孕。