中重度宫腔粘连术后三种预防再粘连方案的临床疗效观察

姜霓

宫腔粘连通常是由于各种原因的宫腔操作对子宫内膜基底层的损伤、子宫肌壁相互粘附并由此破坏宫腔解剖学导致宫腔或者宫颈部分或者完全粘连所致的一系列临床症状,由于近年来人工流产、诊断性刮宫等宫腔侵入性操作增加,使得宫腔粘连的几率明显升高［1］。临床主要表现为月经量减少、闭经以及周期性腹痛、反复流产、不孕等。随着宫腔粘连发病率的逐年提升,对患者妊娠、机体健康以及生活质量产生较大影响［2］。临床常以手术为主,宫腔镜下宫腔粘连分离术是当前治疗宫腔粘连的首选手术方式,也是一种公认的有效治疗措施,但该术式也存在一定缺陷,对修复损伤的子宫内膜疗效并不理想,术后再次粘连发生率高,尤其是中重度粘连,发生率约为62.5%［3］。因此,术后有效预防宫腔再次粘连成为目前的研究重点。本文深入分析中重度宫腔粘连术后采用三种预防再粘连方案的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月～2020 年6 月收治的90 例中重度宫腔粘连患者,随机分为A 组、B 组、C 组,每组30 例。A 组年龄23～34 岁,平均年龄(28.54±2.21) 岁；B 组年龄21～32 岁,平均年龄(26.58±2.13)岁；C 组年龄20～36 岁,平均年龄(28.21±2.21)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准［4］：均为已婚女性；所有患者无手术禁忌证；基础资料及随访记录完整；均出现闭经或者经量减少；性激素均正常；所有患者均符合宫腔粘连诊断标准,经B超、宫腔镜等检查确诊。排除标准［5］：排除心功能不全患者；排除肝、肾疾病患者；排除未经手术处理的宫腔病变患者；排除术后进行二次手术患者；排除合并其他疾病患者,如血栓性疾病、糖尿病患者；排除研究期间不配合患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对患者血、白带以及尿常规等进行检查,若患者出现闭经,不受手术时间限制,若患者有月经,可在月经后3～7 d 实施手术。术前2 d 灌洗阴道,术前2 h 将0.4 mg 米索前列醇置入阴道后穹窿,以此达到软化宫颈的目的。

1.2.2 手术方法 术前对患者做各项辅助检查,如肝肾功能、血、尿常规、传染病等系列检查。行宫腔镜下宫腔粘连分离术：使用宫腔镜观察粘连情况,确定粘连部位、范围及类型,将微型剪刀置入到宫腔内,锐性分离宫腔粘连部位,恢复宫腔正常形态。宫腔粘连严重者可于B 超监视下手术。

1.2.3 术后预防再粘连措施 A 组行宫腔镜下宫腔粘连分离术联合防粘连膜包绕宫内节育器宫腔放置；B 组行宫腔镜下宫腔粘连分离术联合宫腔球囊扩张治疗7 d 取出,C 组行宫腔镜下宫腔粘连分离术联合宫腔球囊治疗30 d 取出,宫腔容量与子宫大小、手术创面大小等存在个体差异,根据球囊大小、宫腔容积行预防再粘连操作,避免宫腔内压过高导致的子宫内膜、子宫壁缺血坏死。放置宫腔球囊患者术后2 d 均于宫颈外口剪短球囊导管,放出液体。

1.2.4 术后治疗 三组均于术后第1 天服用戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字 J20130009),2 mg/次,2 次/d,共21 d；后10 d 联合地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V,注册证号H20170221),10 mg/次,2 次/d,其中宫腔球囊放置患者取球囊之前行宫颈一般细菌培养及药敏,1 个月后均复查宫腔镜,复查术前三组均行宫颈一般细菌培养。术后半年内定期随访。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较三组初次粘连评分与初次手术前月经评分,粘连评分：根据中国宫腔粘连诊断分级评分标准［参照美国生育学会(AFS)［5］与欧洲妇科内镜学会(ESGE)［1］提出的中国宫腔粘连分级评分标准［6］］进行评分,评估项目包括：粘连范围、粘连性质、输卵管开口形态、子宫内膜厚度(增殖晚期)、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史,每项分为1、2、4 分,评分越高宫腔粘连程度越重,轻度为0～8 分,中度为9～18 分,重度为19～28 分。月经评分：0 分表明正常；1 分表明经量≤平素1/2 量；2 分为月经微量或点滴状；4 分为闭经［7］。②比较两组治疗效果,判定标准：显效：月经周期及经量完全恢复正常,复查宫腔镜下可见宫腔形态良好,内膜表面光滑,可见双侧宫角与输卵管开口；有效：月经周期及经量从无到有,由少到多,复查宫腔镜下可见宫腔有扩大,但未恢复至正常；无效：月经周期或月经量未恢复,复查宫腔镜下可见宫腔成形均没有改变,甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。③比较两组感染情况,包括细菌培养阳性、发热、下腹痛情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,多组比较采用F 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组初次粘连评分与初次手术前月经评分比较A 组中度粘连程度患者初次粘连评分为(13.78±2.82)分、初次手术前月经评分为(1.81±0.40)分,重度粘连程度患者分别为(15.38±4.71)、(2.58±0.97)分；B组中度粘连程度患者初次粘连评分为(14.19±2.06)分、初次手术前月经评分为(1.76±0.44)分,重度粘连程度患者分别为(16.19±5.00)、(2.34±0.81)分；C 组中度粘连程度患者初次粘连评分为(15.05±2.75)分、初次手术前月经评分为(1.77±0.43)分,重度粘连程度患者分别为(16.45±6.02)、(2.61±0.96)分。三组相同粘连程度患者初次粘连评分、初次手术前月经评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 三组治疗效果比较 术后,A 组总有效率为73.33%,B 组总有效率为70.00%,C 组总有效率为93.33%,C 组总有效率高于A 组及B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组术后感染情况比较 C 组术后感染率为53.33%,高于A 组与B 组的13.33%、16.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。但患者大部分无明显临床症状,偶有发热及下腹痛,多数为宫颈细菌培养阳性,感染在可控范围内。见表3。

表1 三组初次粘连评分与初次手术前月经评分比较(,分)

表1 三组初次粘连评分与初次手术前月经评分比较(,分)

注：三组比较,P>0.05

表2 三组治疗效果比较［n(%)］

表3 三组术后感染情况比较(n,%)

3 讨论

目前,我国人工流产手术逐年增多,且重复性流产增多,极易导致子宫内膜基底层受损,肌层组织裸露,粘连闭锁或宫腔纤维化,临床表现主要表现为不孕、月经稀少以及反复流产等。恢复宫腔形态是宫腔粘连治疗的主要目的,能够显著改善月经,避免不孕［8］。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗该疾病的金标准,主要分为初次手术、术后预防再粘连、术后探查评估,若患者出现重度粘连,需进行多次探查才可提高治疗效果,因此术后采取预防再次粘连措施至关重要［9］。宫腔粘连分离术后预防再粘连方法较多,但无最佳预防方法,临床常采用综合预防方法。在本研究中采用防粘连膜包裹节育环,可有效预防节育环周围组织再次粘连,术后留置宫腔球囊是临床常用宫腔镜术后防粘连方法,在物理屏障作用下,可使紧贴的子宫壁分开,避免再次粘连的发生。组织修复是炎性反应细胞增生-肉芽增生过程,术后瘢痕修复需30 d,3 个月后可达到稳定状态［10］。本研究结果显示：三组相同粘连程度患者初次粘连评分与初次手术前月经评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后,A 组总有效率为73.33%,B 组总有效率为70.00%,C 组总有效率为93.33%,C 组总有效率高于A 组及B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。C 组术后感染率为53.33%,高于A 组与B 组的13.33%、16.67%差异有统计学意义(P<0.05)。但患者大部分无明显临床症状,偶有发热及下腹痛,多数为宫颈细菌培养阳性,感染在可控范围内。

综上所述,患者行宫腔粘连分离术后延长放置宫腔球囊时间,能够促进宫腔重塑以及内膜修复,可显著提高疗效,改善月经,临床优势明显,术后感染几率随之增加,但感染多为实验室检查异常,临床症状不明显,感染在可控范围内。但本研究也有局限性,因样本量有限,仍可收集更多数据,进行大样本调查,进一步进行研究。