闭合复位双枚克氏针髓腔内固定治疗儿童桡骨下1/3 骨折

龚冰南 吕辉照 王江波 林顺新 赵枫

儿童桡骨下1/3 部位位于干骺端与骨干的交界处，由于周围肌肉、肌腱的牵拉导致骨折端不稳定，保守治疗极易出现骨折再移位，往往需要辅助内固定[1]。该部位骨折远、近端髓腔差异较大，弹性髓内针复位效果欠佳，临床上常采用切开复位微型钢板内固定，但钢板固定也存在创伤大、骨膜剥离多等缺点。本院骨科采用闭合复位双枚克氏针髓腔内固定治疗儿童桡骨下1/3 骨折，获得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年3 月至2018年9 月中国人民解放军联勤保障部队第910 医院骨科共收治儿童桡骨下1/3 骨折患者69 例。其中，男52 例，女17 例；年龄6 ～13 岁，平均（9.2±2.1）岁。骨折均位于桡骨下1/3 位置。骨折AO 分型：A2 型12例，A3 型46 例，B2 型10 例，B3 型1 例。受伤方式：跌倒等间接暴力60 例，重物压伤等直接暴力伤9 例。受伤至手术时间2 ～50 h，平均（25.3±11.9）h。合并损伤：尺骨骨折47 例，桡骨头脱位1 例，下尺桡关节分离3 例。采用随机数字表法分为克氏针组和钢板组：克氏针组30 例，采用闭合复位双枚克氏针髓腔内固定；钢板组39 例，采用切开复位微型钢板内固定。两组患者的年龄、性别、骨折AO分型、受伤方式、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：年龄≤14 岁；X线片显示桡骨下1/3 骨折，有/无合并尺骨骨折；骨折经门诊手法闭合复位失败。排除标准：AO 分型C2 或C3 型骨折；局部软组织条件差或皮肤感染；合并成骨不全等骨代谢疾病；合并精神、神经疾病，无法配合治疗；合并尺桡骨畸形或骨骺发育畸形；合并桡骨远端骨骺损伤。本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第910 医院医学伦理委员会审核（PLA910-2016-0107)，患儿家属均签署知情同意书，并予以备案。

1.2 手术方法

1.2.1 闭合复位双枚克氏针髓腔内固定

采用牵引、折顶复位法进行桡骨下1/3 骨折的复位，C臂X 线机透视下确认骨折复位满意后，分别经桡骨远端尺背侧和桡背侧钻入直径1.5 mm 或2.0 mm 克氏针，克氏针针尖沿桡骨干髓腔走行，不穿破骨皮质，需确保其中1 枚或2 枚克氏针针尖超过桡骨干中段。再次透视下确认内固定可靠后，处理针尾，留于皮外，无菌敷料覆盖。

1.2.2 切开复位微型钢板内固定

以骨折端为中心作桡骨背侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，由肌腱间隙入路，显露出桡骨下1/3 骨折端，清理骨折端软组织后，复位骨折端，桡骨背侧放置桡骨微型锁定钢板（山东威高有限公司），骨折远、近端各拧入3 枚螺钉固定（直径2.7 mm）。检查内固定可靠后，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染。术后前臂石膏托固定4周，4 周后拆除石膏，在康复师指导下进行前臂、腕关节屈伸、旋转功能锻炼。术后2、4、6、8、12、24 周定期拍X线片复查。克氏针组术后4 周时拆除克氏针。钢板组24 周时二次手术取出钢板。

1.4 评价指标

骨折愈合时间：尺桡骨标准正侧位片超过50%的骨痂通过骨折线，即可诊断为骨折临床愈合，记录该骨折愈合时间[2]。术后6 个月采用Grace-Enversman 前臂骨折功能评定标准评价疗效[3]，并记录腕关节活动度。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用两独立样本t 检验；计数资料比较采用Fisher 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

克氏针组的手术时间、出血量和住院时间少于钢板组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 克氏针组与钢板组间的一般情况比较

2.2 骨折愈合时间比较

克氏针组骨折临床愈合时间为4 ～6 周，平均（4.2±0.2）周；钢板组骨折临床愈合时间为8 ～12 周，平均（11.0±0.8）周；两组间比较差异有统计学意义（t=12.021，P=0.001）。

2.3 前臂功能比较

克氏针组与钢板组间的前臂Grace-Enversman功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 克氏针组与钢板组间的前臂Grace-Enversman 功能比较

2.4 腕关节活动度比较

克氏针组与钢板组间的腕关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.5 并发症

所有患者均未出现切口或针道感染，未出现内固定物断裂等并发症。克氏针组1 例出现针眼红肿疼痛，考虑克氏针尾激惹，拔除克氏针后痊愈。钢板组4 例出现切口脂肪液化，经换药后痊愈。

表3 克氏针组与钢板组间的腕关节活动度比较

典型病例：患者，男，10 岁，跌倒致左前臂肿痛、畸形、活动受限1 h。急诊在全麻下行闭合复位经皮桡骨双枚克氏针髓腔内固定、尺骨单枚克氏针髓腔内固定术（见图1）。

图1 A、B.正侧位X 线片显示左桡骨下1/3 骨折，左尺骨远端骨折AO 分型A3 型；C、D.桡骨行闭合复位双枚克氏针髓腔内固定，尺骨行闭合复位克氏针固定，术后2 d 正侧位X 线片显示骨折对位对线满意，桡骨克氏针针尖位于髓腔内，内固定位置满意；E.术后即刻外观；F、G.术后4 周正侧位X 线片显示骨痂愈合；H-M.术后3 个月功能外观

3 讨论

桡骨下1/3 骨折是儿童常见的损伤类型之一，虽然微型钢板和弹性髓内针是常用的固定方法，但存在创伤大或复位效果有限的缺点[4-5]。桡骨下1/3 为干骺端和骨干的移行区，传统的交叉克氏针穿针困难，对于AO-B 型或斜形、螺旋形骨折，固定失败的发生率较高[6]。

本研究中笔者借鉴了克氏针固定微创的优点和弹性髓内针弹性复位固定的优点，采用桡骨远端尺、桡侧入路双枚克氏针髓腔内固定方式，克服了单枚弹性髓内针复位效果有限的缺点，使用2 枚克氏针可以起到2 枚弹性髓内针抵消掉移位应力的作用，达到有效复位；同时，克氏针针尖进入桡骨髓腔也有类似髓内钉的功能，增加了骨折端固定的稳定性。

该术式通过经皮的方式穿入克氏针，操作简单，无需切开，可以明显减少出血和切开复位的并发症，而且术后第二天即可出院，明显缩短住院时间，克氏针组的手术时间、出血量和住院时间明显少于钢板组（P＜0.01）。而且克氏针组在术后4 周时即可取出克氏针，无需二次切开取出内固定物，不留瘢痕，经济效益和社会效益也明显优于钢板组。与交叉克氏针类似的是，本研究中双枚克氏针同样可以保证骨折远端矢状面和冠状面的稳定性，所有患者均未出现骨折再移位，可以恢复满意的长度和对位对线，骨折愈合和塑形后不会残留畸形和功能障碍，前臂Grace-Enversman 功能优良率达到100%，与钢板组的术后功能无差异，骨折固定的可靠性满意。虽然克氏针固定可能干扰腕关节，而且需要短时间内对腕关节进行制动，但本研究发现术后并未出现腕关节僵硬或活动障碍等并发症，各关节活动度与钢板组比较无差异，这可能由于克氏针直径较细，对关节软骨和滑膜的刺激较少，不会产生在腕关节内产生大量瘢痕粘连，所以对腕关节术后功能影响极小。而且克氏针固定无需剥离骨膜，骨折端骨痂愈合更为迅速，平均骨折愈合时间仅为（4.2±0.2）周，明显优于钢板组的（11.0±0.8）周，符合生物固定的理念。

虽然由于骺板的存在，多数学者认为桡骨下1/3 骨折可以采用传统的非经骺板的交叉克氏针固定，但经典的克氏针置入方法（Kapandji 技术）较为困难，经常难以达到预计的要求，而且存在克氏针固定的骨量不足导致固定不稳的风险[7]。本研究中双枚克氏针髓腔内固定显然在骨折复位和固定的稳定性方面明显优于传统的克氏针固定方法，但克氏针穿过骺板时存在一定的损伤，可能导致桡骨远端发育异常。然而Kazufumi 等[8]的研究发现，双枚光滑克氏针（Py-Desmanet技术）穿过骺板对儿童桡骨远端的远期发育和功能并不会存在影响，是安全的固定方式。Lieber 等[9]也认为，桡骨远端骺板可允许2 ～4 枚光滑克氏针穿过，对骨骺的远期发育不会存在干扰。

虽然双枚克氏针髓腔内固定有较多的优点，但操作过程中也需注意以下几点：双枚克氏针的进针点应位于桡骨远端的尺、桡侧，呈交叉方向进针，这样可以增加骨折远端的稳定性；针尖抵达髓腔骨皮质时应保持低钻速、缓慢进针，使针尖沿髓腔内侧皮质向下滑动，避免高钻速、快速进针突破骨皮质；应保证至少1 枚克氏针滑入髓腔，由于桡骨髓腔较小，有时2 枚克氏针同时进入困难时，可让直径2.0 mm 的桡侧克氏针进入髓腔，尺侧克氏针部分进入即可，无需2 枚克氏针进入同样的深度；进入第2 枚克氏针时，如遇明显阻力，切忌继续强行进入，以免2 枚克氏针缠绕出现断针。

综上所述，双枚克氏针髓腔内固定是对传统交叉克氏针固定方式的改良，操作简单，是治疗儿童桡骨下1/3 骨折可靠的微创固定方式，值得推广。