个体化CGA护理干预模式在消化道早癌行ESD治疗患者中的应用

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南 250021)

我国消化系统肿瘤的发病率比较高，最为常见的包括食管癌、胃癌和结直肠癌，早发现、早诊断、早治疗能够达到治愈目的。目前，随着内窥镜技术的进步与发展，越来越多的消化道肿瘤可以早期诊断。内镜下黏膜下层剥离术(ESD)在20纪90年代首先在日本推行，目前该技术已经成为消化道早癌的一线治疗方法。在我国，ESD因为其创伤小、治疗有效，可以有效治疗消化道早癌和消化道黏膜下肿瘤，疗效显著，已在临床上广泛推广。随着年龄的增加，老年人的机体生理功能处于衰退状态抵抗力低、合并多种疾病、多重用药，所以对于老年消化道早癌患者进行诊疗时，需要全面综合考虑患者的情况。老年综合评估(CGA)是指采用多种学科方法多维度评估老年人的躯体、功能状态，以及心理健康状况等，用于确定老年人的医学、心理和生理功能能力，并根据评估结果制订改善老年群体健康状态和功能状态为目的的治疗计划，从而能够最大限度改善患者身心健康及生活质量[1]。近年来，CGA护理模式在老年患者的疾病治疗中已广泛应用。ESD常见术后并发症有出血、穿孔、腹痛等，因此ESD围术期护理工作尤为重要。本研究旨在探讨个体化CGA护理干预模式在消化道早癌患者ESD后康复中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月1日～2020年6月30日我院收治的老年消化道早癌住院患者56例，男34例、女22例，年龄65～87(73.6±6.1岁)；胃早癌行ESD 22例，结直肠早癌行ESD 18例，食管早癌行ESD 16例。纳入标准：年龄≥65岁；所有患者行ESD治疗前均经放大内镜、超声内镜和病理结果确诊，符合消化道早癌的诊断标准，再结合胸腹部CT检查及综合判断符合内镜下治疗指征，并与患者及家属充分沟通后，均同意接受ESD治疗；能够理解调查问卷的内容，可以全程配合护理人员完成问卷调查。排除标准：年龄<65岁；言语表达功能障碍及认知功能障碍患者；有精神疾病、无法沟通患者；联合其他手术患者。根据护理模式不同将患者分为对照组和观察组各28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。①术前护理和准备：患者入院后，护理人员进行健康教育，准备手术用品。②检查患者术前化验结果，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图，询问患者是否使用抗凝药物，判断有无手术禁忌证。③术前禁食8 h，下消化道ESD按照平时结肠息肉切除术准备肠道。④向患者详细讲解手术的必要性，手术的具体方法、步骤、治疗效果，术中可能出现的并发症及处理方法等。⑤术前做好麻醉评估。⑥术后常规禁食48～72 h，创面较大者可适当延长禁食时间，给予静脉营养支持治疗。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施个体化CGA护理干预模式。CGA评估[2]内容包括：患者一般基本情况、疾病基本信息评估；采用营养风险筛查表(MNA-SF)评估患者营养情况；采用智能精神状态评估表(MMSE)评估患者精神状态；采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者有无焦虑、抑郁等负性情绪；Morse跌倒风险评估；压疮风险评估(Braden压疮风险)；基本日常生活活动能力评估(Barthel指数量表)；VTE风险评估(Caprini量表)；衰弱评估(Frail量表)。针对评估发现的具体问题制定干预计划，给予相应的护理措施。将上述评估量表进行综合、排版及打印，成为易于翻阅、填写和简单直观的老年综合评估小册子。为患者建立老年评估档案。CGA评分越低提示患者的综合健康状况越好。CGA护理模式干预措施具体包括：①焦虑、抑郁情绪护理。由于绝大多数人的“恐癌”心理，消化道早癌患者易产生恐惧感，患者及家属对ESD及预后等相关知识缺乏了解，担心治疗效果和预后而产生不良情绪。对患者进行心理护理及情绪疏导，给予针对性指导和人文关怀，向患者详细介绍病情及手术的相关知识，介绍术中、术后可能出现的并发症及术后注意事项，让患者充分了解治疗的必要性，从而消除患者的紧张、恐惧心理。②压力性损伤管理。嘱患者术后定时翻身，避免发生压力性损伤。③营养管理。术后禁食时间结束后，指导患者禁烟禁酒，从流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到软质饮食、普通饮食，少量多餐，术后2周内避免进食坚硬、粗糙、过烫的食物。④预防术后深静脉血栓形成。根据患者VTE评分分级，进行分级护理[3]，包括术后嘱患者早期进行深呼吸、翻身，下肢关节训练等。⑤术后加强生命体征监测。加强病房巡视，观察患者有无呕血、便血的情况，还要注意患者腹部体征变化，有无腹部压痛及反跳痛的情况。⑥出院前健康指导。告知患者2周内禁止剧烈活动、提重物、泡澡或泡脚，以免发生迟发性出血。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后6、72 h数字评估量表(NRS)评分。NRS采用数字0～10对患者进行疼痛描述，数字越大表示患者疼痛程度越严重。其中0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，不会影响患者入眠；4～6分表示中度疼痛，会在一定程度上轻度影响患者睡眠；7～10分表示重度疼痛，患者疼痛不能入眠或在睡眠中痛醒。②比较两组患者护理前后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。SAS、SDS均包含20个条目，各项目按自觉症状出现的频率分为4个等级。将各题的得分相加为总分，乘以1.25后四舍五入取整数即标准分。③比较两组术后并发症发生率，包括腹痛、出血、院内感染、穿孔等。

2 结果

2.1 两组患者术后6、72 h NRS评分比较 见表1。

表1 两组患者术后6、72 h NRS评分比较(分，

2.2 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化速度的加快，人口老龄化已经成为我国极为严峻的社会问题，因此，重视提高老年群体的身体健康状况是提高老年人生活质量的关键，可减轻社会负担。CGA属于当前老年病科较常见的工作方式，主要是对各种老年疾病问题进行筛查分析，并制订相应的处理措施。老年住院患者常同时患有多种疾病，一种或几种疾病的传统评估方法已不能满足临床护理工作的需要。CGA评定老年患者的心理和生理功能，从多个角度对老年人的健康状况进行评估，并且可以根据评估结果及患者的需求制订护理计划[4-5]。CGA可以为患者提供更具体的个性化的护理规划，提高整体护理质量。CGA护理模式在改善患者预后及提高患者生活质量等方面有积极效果。有研究发现，CGA护理模式不仅可以显著改善老年住院患者的认知功能，还可以明显提高老年住院患者的日常生活自理能力[6]。有研究显示，对住院患者开展CGA不仅可以降低短期病死率，而且还可以改善患者身体健康状态和认知功能，增加患者重返家中的机会[7]。

随着胃肠镜检查在常规体检项目中的普及，消化道早癌检出率明显提高。ESD术属于微创手术，已经是被广泛认可治疗消化道早癌的一种安全有效的手术方式[8]。ESD术对患者造成的创伤小，患者术后恢复快，已在临床广泛普及，是消化道早癌的首选治疗方式。ESD手术相对复杂，对医生的内镜操作技术要求较高，虽然手术的成败与医生的操作密切相关，但患者术后能否快速康复，临床护理工作非常重要。CGA护理模式以患者为中心，在术前对患者营养状况、心理状态等进行多角度评估，根据评估结果制订具体诊疗步骤与计划。有研究显示，术前CGA可以预测老年患者术后生存期及住院期间不良事件的发生率[9]。对恶性肿瘤患者而言，抑郁、焦虑等负性情绪是一个普遍性的护理问题。严重的心理情绪障碍很大程度上会影响疾病康复和临床疗效[10]。消化道早癌患者负性情绪严重、精神压力较大，往往有较强烈的焦虑、恐慌情绪，本研究采用SAS、SDS对患者的焦虑、抑郁情绪进行评估，根据评分结果实施个性化心理护理。本研究发现，与常规护理模式比较，经过CGA护理后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，表明CGA护理能够有效缓解患者的焦虑、抑郁情绪。

ESD后的常见并发症有术后出血、腹痛、消化道穿孔等，除了内镜医生技术因素，术后护理工作相当重要，CGA护理为患者制订个体化的具体康复方案，提高术后生活质量，包括术后指导患者饮食、指导患者翻身、防跌倒、心理护理等。本研究观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示有效的CGA护理模式可以减少术后并发症的发生。国内有研究表明，CGA应用于老年护理工作中，不但能减少老年患者住院期间跌倒等不良事件，还可以改善老年心力衰竭患者住院期间睡眠障碍、便秘，提高了患者的生活质量[11]。患者处于焦虑、抑郁状态时，可加重术后疼痛程度，重视术后心理护理干预的工作，可以提高患者对疾病的认知，保持情绪稳定，降低对疼痛刺激的应激反应，从而减轻术后疼痛。在老年脑梗塞患者中应用CGA，可以改善患者的情绪状况、营养状况、躯体功能及机体疼痛[12-14]。本研究观察组术后72 h NRS评分低于对照组(P<0.05)，表明CGA护理可以有效减轻患者的疼痛感知。在CGA护理干预中可根据疼痛的相关诱因实施干预，ESD术后再次强化疾病知识的健康教育工作，使患者对于自己的疾病相关资料有正确认知，消除顾虑。对患者进行心理疏导，缓解其负性情绪，使患者主动积极配合临床治疗和护理工作。细致指导患者术后逐步恢复进食，从流质饮食、半流质饮食过渡到软质饮食。

综上所述，在老年消化道早癌住院患者中应用CGA护理模式，可以缓解患者的焦虑、抑郁情绪，减少术后并发症的发生，减轻术后疼痛，促进患者机体康复。CGA通过多个不同的量表评价，对患者进行综合评估，然后对患者针对性实施个体化的综合性护理措施。在临床工作中，CGA可以及时发现平时常规护理中易忽略的问题，取得更好的临床疗效，值得临床推广。