MTHFR基因多态性与女性不孕症关系的meta分析

刘帅妹 周 青 张瑞金 李孟兰 林 宁 吴玉璘

江苏省卫生健康发展研究中心，国家卫生健康委重点实验室计划生育药具不良反应监测中心(南京，210036)

女性不孕症通常是指夫妻1年内正常性生活未采取避孕措施的情况下由女方自身的因素引起的不孕症状，包括原发性和继发性不孕，病因复杂。当前研究发现，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性与男性不育、女性复发性流产有关[1-2]。MTHFR是调节血浆同型半胱氨酸浓度和维持足够的细胞内甲硫氨酸库的关键酶，在叶酸循坏和甲硫氨酸循环中扮演重要角色，其中研究热点为C677T和A1298C，两者基因多态性可影响酶的活性，其与不孕不育症、流产、出生缺陷等疾病的发生密切相关[3]。但目前研究结果存在分歧，本研究采用meta分析 探讨MTHFR(C677T、A1298C)基因多态性与女性不孕症风险关系。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为女性；②研究内容包括MTHFR C677T或A1298C基因多态性与女性不孕症的病例对照研究；③结局指标为MTHFR基因多态性与女性不孕症是否相关；④数据齐全，提供不孕症女性与健康女性的各基因型频数；⑤重复发表文献选择最完整且样本量较大的研究。排除标准：①提供数据不完整；②单纯病例研究、病例报道、meta 分析和综述等文献和会议论文等。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang和VIP和CBM等中英文数据库。英文检索词包括：5,10-methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR C677T和A1298C，gene polymorphism和female infertility；中文检索词包括：亚甲基四氢叶酸还原酶、基因多态性和女性不孕症，截止日期2021年7月。后对纳入文献行人工检索。

1.3 文献筛选与资料提取

资料提取包括：纳入文献的第一作者、发表时间、实验组和对照组的样本量、基因型分布、研究方法等。该研究由2名研究者同时独立进行数据检索和提取，意见不一致时请第3位研究者共同讨论决定。

1.4 纳入文献的质量评价

根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对纳入研究的对象选择、数据可比性及暴露评价3个方面行质量评价。总分0～9分，≥5分为高质量文献，<5分为低质量文献。

1.5 统计学分析

对纳入文献对照组基因型分布进行哈迪-温伯格定律(HWE)检验，当P>0.05表示群体的基因来自同一孟德尔群体。使用Stata软件对纳入的文献进行meta分析，当纳入研究统计学异质性Ph>0.05时，采用固定效应模型，反之使用随机效应模型。计算资料采用优势比(OR)及95%置信区间(95%CI)为效应统计量。分别计算5种模型合并效应量包含等位基因模型W比R、杂合比较模型WR比RR、纯合比较模型WW比RR、显性比较模型(WR+WW)比RR和隐性比较模型WW比(WR+RR)，对女性不孕的发生风险进行评估。采用Q检验和I2定量对纳入文献的异质性进行检测，I2≥50%表明存在明显异质性，按照不同基因分型方法分为荧光定量PCR、限制性片段长度多态性聚合酶链反应(PCR-RFLP)、等位基因特异性PCR(AS-PCR)和焦磷酸测序分析，不同种族分为亚洲和高加索，进行亚组分析，寻找异质性来源。通过逐一剔除文献进行敏感性分析，若异质性明显降低说明该文献为异质性来源之一。采用Begg漏斗图和Egger线性回归法检验发表偏倚，P>0.05提示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检中英文文献66 篇，剔除重复及不相关文献，最终纳入文献 12 篇[4-15]，MTHFR C677T 病例组3664例，对照组4894例；MTHFR A1298C 病例组912例，对照组2025例。

2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价结果

纳入的文献发表在2010-2021年。基因分型的方法有荧光定量PCR、PCR-RFLP、AS-PCR和焦磷酸测序分析。纳入文献的基本特征及文献质量评价结果见表1。

表1 纳入文献基本情况及文献质量评价

2.3 meta 分析结果

2.3.1 MTHFR C677T基因多态性与女性不孕症的相关性共纳入12篇研究，由于各研究之间存在统计学异质性，仅隐性比较模型TT 比(CT+CC)采用固定效应模型(Ph>0.050)，其余4种模型均采用随机效应模型进行分析。见表2。结果显示5种模型总效应均与女性不孕症发生风险无关。但在亚组分析中，其他方法组中T比C、TT比CC、TT 比(CT+CC)3种比较模型和种族中的高加索人TT比CC和TT 比(CT+CC)2种比较模型显示与女性不孕症有一定相关性。

表2 MTHFR C677T基因多态性与女性不孕症的关系

亚组分析 (TT+CT)比CC OR(95% CI) Ph I2(%)TT 比(CT+CC) OR(95% CI) Ph I2(%)总效应1.12(0.93～1.36)0.00262.901.04(0.97～1.10)0.19025.90方法 荧光定量PCR0.99(0.84～1.17)0.13438.701.01(0.95～1.08)0.1248.60 AS PCR1.82(0.73～4.56)0.02580.101.23(0.97～1.57)0.6090 PCR RFLP1.45(1.06～1.97)0.98201.12(0.83～1.51)0.8470 焦磷酸测序0.71(0.43～1.16) 1.30(0.65～2.59) 种族 亚洲人0.98(0.81～1.18)0.17938.801.00(0.90～1.11)0.01671.10 高加索人1.22(0.91～1.64)0.00466.601.07(1.00～1.15)0.3796.60

2.3.2 MTHFR A1298C基因多态性与女性不孕症的相关性共纳入6篇研究，对于纯合比较模型CC比AA和隐性比较模型CC 比(AC+AA)存在统计学异质性(Ph<0.05)，故采用随机效应模型进行分析，其余模型各研究之间异质性相对较小，故均采用固定效应模型分析。见表3。分析结果显示5种模型均与女性不孕症发生风险无关性，剔除1篇[8]对照组不符合HWE的研究后，分析结果未变。

表3 MTHFR A1298C基因多态性与女性不孕症的关系

亚组分析 (CC+AC)比AA OR(95% CI) Ph I2(%)CC 比(AC+AA) OR(95% CI) Ph I2(%)总效应1.00(0.90～1.11)0.23926.000.95(0.57～1.57)0.04555.80方法 荧光定量PCR 1.04(0.92～1.16)0.43100.99(0.45～2.19)0.01471.80 其它方法087(0.67～1.12)0.07468.700.83(0.48～1.44)0.9490种族 亚洲人1.02(0.90～1.16)0.31912.601.23(0.49～3.07)0.04268.40 高加索人0.97(0.81～1.17)0.10356.000.72(0.46～1.13)0.7140

2.4 异质性分析

MTHFR C677T分析中等位基因模型T比C、杂合比较模型CT比CC、显性比较模型(CT+TT)比CC总的合并统计量均发现存在异质性(I2≥50%)。等位基因模型T比C异质性来源于亚组分析中的荧光定量PCR和亚洲人，而杂合比较模型CT比CC、显性比较模型(CT+TT)比CC异质性来源于亚组分析中的其他方法和高加索人。MTHFR A1298C分析中纯合比较模型CC比AA、隐性比较模型CC 比(AC+AA)合并统计量均发现存在异质性(I2≥50%)。两个模型的异质性均来源于亚组分析中的荧光定量PCR和亚洲人。

2.5 敏感性分析

对于MTHFR C677T，剔除Milenkovic等[7]的文献后异质性明显降低(I2=33%，Ph=0.135)，且统计合并量未发生质的改变，即该文献为异质性的来源。对于MTHFR A1298C，剔除李君等[9]的文献后异质性明显降低(I2=0%，Ph=0.950)，且统计合并量未发生质的改变，即该文献为异质性的来源。剔除不符合HWE平衡的 Velickovic等[8]文献，重新合并计算各模型效应量无明显改变。

2.6 发表偏移评估

MTHFR 两个多态位点5种基因遗传模型的漏斗图均基本对称，且Egger检验结果P>0.05，说明不存在发表偏倚。见表4、图1。

表4 MTHFR C677T、A1298C基因多态位点Egger检验结果

图1 MTHFR C677T基因多态性漏斗图(T比C)

3 讨论

近年来不孕症的发病率显著增加，已成为继癌症和心血管疾病之后的第3大疾病，成为全球性的社会问题[16]。由于不孕症病因复杂，且存在地域差异[17]，叶酸缺乏或利用不足均增加不孕发生风险且逐渐受到重视。

本研究共纳入中英文文献12篇，包含 C677T 病例组3664例，对照组4894例；A1298C 病例组912例，对照组2025例。meta分析 结果显示MTHFR C677T和A1298C基因多态性与女性不孕症发生风险无相关性。但在亚组分析中发现PCR-RFLP方法组中T 比C、CT 比CC、(TT+CT)比CC 等3种比较模型和高加索人TT 比CC和TT 比(CT+CC)等2种比较模型显示与女性不孕症有一定相关性。通过敏感性分析发现剔除 Milenkovic等[7]的文献后异质性明显降低，且统计合并量未发生质的改变，即该文献为异质性的来源。对于MTHFR A1298C多态位点分析中发现纯合比较模型CC比AA、隐性比较模型CC 比(AC+AA)合并统计量均存在异质性。两个模型的异质性均来源于亚组分析中的荧光定量PCR和亚洲人。推测可能由于纳入的文献中亚洲人均为中国人群，剔除李君等[9]的文献后异质性明显降低，且统计合并量未发生质的改变，即该文献为异质性的来源。随后剔除不符合HWE平衡的 Velickovic等[8]文献，重新合并计算各模型效应量未发现质的改变。随后采用Begg漏斗图和Egger线性回归法检验发表偏倚，结果显示MTHFR(C677T和A1298C)的5个遗传模型均无偏移，表明本研究的结论可信。

目前研究较多的是关于MTHFR基因多态性会增加男性不育的风险，而鲜有关于MTHFR基因多态性与女性不孕症的meta分析。本研究虽未发现MTHFR(C677T和A1298C)与女性不孕症的相关性，但对医疗领域也具有一定的价值。有研究表明MTHFR基因多态性易引起血栓，是巴勒斯坦加沙地区女性不孕的主要原因[18]，与本研究纳入文献[6-8,13-14]结果一致，但文献[4-5,9-12,15]研究结果显示与meta分析的结果相同。Patounakis 等[19]研究结果不推荐不孕症女性进行胚胎移植前将MTHFR(C677T和A1298C)纳入筛查项目[19]，且目前对于叶酸治疗能否提高妊娠率也存在争议[20]。

本研究存在一定的局限性。首先meta分析属于描述性二次分析，是建立在已发表的研究基础之上，纳入的文献异质性、变量的研究设计、不同的统计方法等都可能会影响meta分析的结果。其次，本次研究所选文献亚洲人均为中国人群，且样本量相对较小，无法进行更加全面细致的分析。最后，女性不孕症的发生是多因素、多方面的，本研究中仅对MTHFR C667T和A1298C基因多态性进行了分析，忽略了其他基因位点的多态性、基因多态性之间和基因与环境之间的关系等的相互作用情况，结论可能存在偏颇。因此，本研究的结论仍需要进一步开展多中心、大样本、多因素的病例对照研究以获取支持。