宫底悬吊免举宫技术辅助应用于早期宫颈癌达芬奇机器人系统手术效果

郭 琳 赵宏喜 李艳红 潘珍妮 刘 菲

空军军医大学唐都医院(西安，710038)

宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤。随着微创手术的发展，微创治疗恶性肿瘤成为趋势[1]。2018年《新英格兰医学杂志》的两篇研究报道了宫颈癌微创手术与开腹手术的对比研究，指出经微创手术治疗的肿瘤组结局明显劣于开腹手术组[2-3]。引起了国内外妇科肿瘤学者的热议和思考，目前普遍认为传统举宫器的使用是微创手术治疗结局不佳的一个重要原因[4-5]。因此，本文将宫底悬吊免举宫技术应用于早期宫颈癌的微创手术，分析和比较术中、术后的临床数据，为该技术安全性和可行性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月-2019年11月本院妇科收治的早期宫颈癌患者119例临床资料，按照手术辅助情况分为举宫器辅助(举宫器组)和宫底悬吊免举宫辅助(免举宫组)。本研究经本院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者术前均常规术前检查，国际妇产科联盟(FIGO)临床分期为ⅠA2～ⅡA期，无早期淋巴结转移及远处转移，术前30min预防性静脉滴注抗生素。两组均采用达芬奇机器人系统 is3000(intuitive surgical 公司)下手术治疗，术者及助手均经过规范的达芬奇手术培训并获得国际认证的达芬奇主刀、助手资格；参与手术护士均参加过达芬奇机器人技能培训并获得资质。常规术前准备后采用全身麻醉，麻醉成功后患者手术体位采用截石位，双下肢与会阴角度45°～60°，双下肢与腿架固定，臀部下方需超出手术床旁10 cm，常规消毒铺单，留置硅胶导尿管。取头低脚高30°～45°，于脐左上方2cm做12mm切口，建立常规气腹，压力11mmHg，采用12mm规格的Trocar穿刺腹壁；置入达芬奇机器人镜头，充分了解腹腔情况，于平脐左侧10cm处8mm Trocar 穿刺，于平脐右侧8cm处采用8mm Trocar 穿刺，再于脐孔右上方3cm处做10 mm Trocar穿刺，右侧髂前上棘上3cm处做5mm Trocar穿刺。将机械臂套好无菌套，将机器臂推移至术区，与穿刺卡对接成功后，调整机器人镜头位置，再次确定各Trocar 深度，12mm Trocar连接镜头臂并放入镜头；左侧8mm Trocar连接2号臂，放入双极钳，右侧8mm Trocar连接1号臂，放入持针器或电铲；另一10cm Trocar及5mm Troca为辅助孔。探查后用1-0薇荞线于宫底做“8字”缝合，打结后留8mm长度再次打结，形成一直径6mm线环，1-0薇荞线穿过环后分别于1号及2号臂Trocar穿出，切除对侧盆腔淋巴结,打开输尿管隧道，切除宫旁，将1-0薇荞线自脐孔右上方辅助孔牵出，充分下推膀胱，另使用1-0薇荞线于腹腔袖套式缝合宫颈外口下1cm阴道，电铲在缝合线下1cm处环形切除子宫及3cm阴道后自阴道取出，使用碘伏消毒阴道残端后3遍后，1-0薇荞线锁边缝合阴道残端，冲洗盆腹腔，引流管自右下腹5mm Trocar引出，结束手术。术者在达芬奇机器人操控台控制机械臂，助手在手术台辅助手术。术者探查子宫、附件和盆腔情况后，举宫器辅助组将上述步骤改为可视状态下举宫器放置后常规达芬奇机器人手术，手术过程参照参考文献[6]进行。

1.3 观察指标

①手术时间(患者切开皮肤开始计时，直至手术结束缝合皮肤后)及出血量(采用实际吸引器计量)；②48h腹腔引流量、术后通气时间及术后住院天数；③术后并发症发生率，包括输尿管损伤、血管损伤及尿潴留。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

免举宫组61 例，年龄(45.6±8.6)岁(27～63岁)，体质指数(BMI)(22.3±2.9)kg/m2(15.3～30.8 kg/m2)；举宫器组58例，年龄(45.8±8.5)岁(31～67岁)，BMI(23.8±3.2)kg/m2(17.7～31.2 kg/m2)。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 手术完成情况

两组均顺利完成达芬奇机器人手术，无中转开腹及术后死亡病例。手术范围宫旁均达到宫颈癌根治术的要求，术后病理检查均提示标本切缘无残留病灶，手术切除彻底，成功率100.0%。免举宫组手术范围(切除阴道长度、宫旁宽度)与举宫器组无差异。见表1。

表1 两组手术范围比较

2.3 手术指标

手术时间、术中出血量及术后通气时间两组无差异，术后48h腹腔引流量及术后住院天数免举宫组均低于举宫器组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.4 术后并发症及预后随访

两组患者均未出现输尿管损伤、血管损伤及尿潴留。举宫器组中位随访时间为18.5月，免举宫组中位随访时间为12.4月，在随访期间两组患者均未见复发。

3 讨论

宫颈癌发生于宫颈阴道部或移行带鳞状上皮细胞与宫颈管内膜柱状上皮细胞交界处[7]。既往临床治疗以开腹手术、腹腔镜手术为主。妇科微创领域的革新发生于1988年，德国医生Mettler[8]使用 AESOP 机器人完成首例妇科手术，随后，美国食品药品监督管理局(FDA)于2005 年批准达芬奇机器人手术系统应用于妇科手术。随着达芬奇机器人手术在妇科手术中的广泛应用，达芬奇机器人手术的优势逐渐显现[9-10]。有研究显示，无论采取达芬奇机器人、腹腔镜或传统开腹手术，在早期宫颈癌的治疗中总生存时间无明显差异[11]。

2018年《新英格兰医学杂志》同期发表的两篇关于宫颈癌微创手术与开腹手术的对比研究，报道了肿瘤微创手术治疗结局劣于开腹手术。这一结果引起了妇科肿瘤领域的轰动。国内外学者讨论分析认为，主要原因是传统举宫器存在的“阴道离断后，宫颈与盆腔接触造成肿瘤播散”问题[2-3]。无瘤理念是指在恶性肿瘤的手术中为减少或防止因操作不当所导致的肿瘤细胞的脱落、种植和播散进而发生转移、复发而采取的一系列措施[12]，无瘤原则[13]是所有肿瘤手术的底线。肿瘤切除术中的无瘤原则主要体现在肿瘤的不可挤压原则、隔离原则、锐性分离原则、减少播散原则、整块切除原则几方面。

按照新英格兰医学杂志的报道结果，宫颈癌的微创手术可能造成肿瘤组织的播散。Rakowski的达芬奇机器人手术研究数据显示，在宫颈癌手术中使用举宫器可能导致肿瘤组织受挤压而脱落以及举宫器造成的宫旁种植[14-15]，与无瘤原则相悖，但宫颈癌微创手术的优势毋庸置疑。目前宫颈癌微创手术使用的传统举宫器具有以下缺点：①容易造成子宫穿孔从而导致肿瘤的播散；②举宫杯不封闭，经过挤压的肿瘤组织掉落至阴道甚至腹腔从而造成肿瘤的播散；③取子宫的不便利性，举宫器无法固定已于机体分离的子宫，子宫会脱落进腹腔，造成肿瘤播散。基于无瘤理念，我们改进了手术方式，采用子宫底悬吊免举宫技术[16]解决这一技术问题。宫底悬吊免举宫可以避免举宫器对宫颈处肿瘤的挤压，亦可避免穿孔导致的肿瘤播散问题，断离子宫前袖套式缝合阴道，可将肿瘤包裹于袖套中，避免了肿瘤细胞脱落入腹腔而造成的转移风险。

在手术范围及术中、术后并发症方面，达芬奇宫颈癌手术使用免举宫技术者，在宫旁及阴道切除范围上与举宫器组无差异。文献报道妇科手术中输尿管损伤的概率为0.083%～0.40%[17-18],根治性子宫切除术的损伤率高达0.72%～1.4%[19-20]。本研究结果可能与病例数较少有关，随着该技术的开展，样本量积累，相应损伤发生数字可能有所增加。随访截止时，举宫器组和免举宫组均未见复发，但随访时间尚短，仍需进一步随访观察。

综上所述，本文采用的达芬奇机器人手术方式治疗的早期宫颈癌资料分析，免举宫技术在宫颈癌早期微创手术中应用是安全可行的，其远期效果有待进一步观察。但通过现有数据显示，不能彻底否定微创手术在早期宫颈癌治疗中的应用价值。一方面可通过分析数据，反复评估微创手术在早期宫颈癌手术中的应用价值，探讨操作特殊点，经印证确实对微创手术有利的可加以推广；另一方面可以通过改进无瘤技术，加大手术技巧的培训以及规范手术范围重新起步研究早期宫颈癌微创手术效果。