吞咽功能训练对食管癌术后吞咽功能障碍患者吞咽功能及生活质量的影响

王慧杰，田娜，张品

河南省肿瘤医院手术部，郑州 450000

食管癌是因食管鳞状上皮或腺上皮异常增生导致的常见消化道肿瘤，中国食管癌新发病例数占世界50%以上[1]。目前，食管癌治疗以手术切除联合化/放疗的综合治疗为主[2]。尽管外科术式向微创化发展，创伤更小，益处更多[3-4]，但由于食管癌易转移至近喉返神经淋巴结，术中对喉返神经的辨认及肿瘤清除极易损伤喉返神经，引发术后吞咽功能障碍，延缓康复进程[5-6]，因此，促进食管癌患者术后吞咽功能恢复十分必要。吞咽功能训练是针对吞咽功能的康复手段[7-8]，已有研究发现，科学有效的吞咽功能训练可明显改善术后并发吞咽功能障碍患者的吞咽功能，提高其生活质量[9]。基于此，本研究旨在探究吞咽功能训练对食管癌术后吞咽功能障碍患者吞咽功能、营养状况及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年12月河南省肿瘤医院收治的食管癌患者的病历资料。纳入标准：①经临床诊断及病理学检查确诊为食管癌；②接受食管癌根治术治疗；③术后出现吞咽功能障碍；④依从性良好。排除标准：①术前行化疗、放疗；②合并其他部位肿瘤或肿瘤转移；③合并严重精神疾病或智力障碍；④合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病；⑤术后转院，非河南省肿瘤医院出院。根据纳入、排除标准，共纳入100例食管癌患者，根据干预方式不同，分为对照组与观察组，每组50例。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组给予常规干预，包括饮食指导、用药指导、活动指导、健康教育、心理疏导。观察组在对照组干预基础上增加吞咽功能康复训练。吞咽功能训练：训练每日进行，持续至出院日。①指导患者将舌根、软腭、咽后壁、颚弓等部位用冰冻棉签沾冰水润湿后进行空吞咽动作训练，每日4次，每次5 min；②指导患者开闭颌关节练习5～10次，空咀嚼、空吞咽动作3次，鼓腮、磕牙动作3次，以上动作重复练习2次为1组，每次完成后休息5 min，每日2组；③指导患者用餐后进行口腔清洁（自助刷牙、漱口，必要时用口腔清洁液），按摩牙龈，每日3次；④指导患者进行咧嘴、大笑、吹气等口面肌群训练，重复练习3次为1组，每次完成后休息3 min，每日2组；⑤根据患者具体恢复情况指导呼吸训练，用舌抵住硬腭并屏住呼吸，抬升喉部，保持动作5 s后再吞咽，深呼吸并用力咳嗽（尽量将痰咳出），以上动作重复练习2次为1组，每次完成后休息3 min，每日2组。床旁指导：患者进食时，依患者具体情况指导进食体位，对卧床患者，一般抬高床头30°呈仰卧位，头部前屈；偏瘫者侧肩部以枕垫起，由健侧吞咽；能下床者则坐直呈头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，减少咽部食物残留，减少呛咳、反流等发生率；指导患者吞咽动作（反复吞咽、轮换吞咽、健侧吞咽、点头样吞咽、转头吞咽）；观察患者进食情况，如有异常立即通报主治医师，对症处理。健康教育：干预开始后，对患者及家属进行健康教育，每周2次，每次30 min，内容包括吞咽功能障碍引发的原因及危害、吞咽训练的重要性及相关知识、进食的方式体位及工具选择、食材的选择及流食/半流食/软食制作方法等。心理疏导：每晚安排1次医患交流，解答患者及家属在康复训练时遇到的疑问，给予患者心理支持，使患者保持良好心理状态，积极参与并坚持训练。两组患者均表现出良好的治疗依从性，均能配合各项治疗训练。

1.3 评价指标

1.3.1 吞咽功能 使用标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[10]评估两组患者干预前（术后第1天）、干预后（出院前1天）的吞咽功能，分为3部分，总分46分，评分越低表明吞咽功能越好。①临床检查：包括意识水平、头部与躯干控制、喉功能、呼吸功能、软腭运动调节、双唇闭合程度、主动咳嗽及咽反射功能，8～23分；②观察患者吞咽5 ml水情况，重复3次，包括喉运动、吞咽后喉功能、口角流水、吞咽时喘鸣、重复吞咽等，5～11分；③如以上检查无异常表现，则增加吞咽水量至60 ml，观察患者是否能够饮完及时间、有无误吸、有无吞咽时喘鸣或咳嗽、吞咽后喉功能等，5～12分。

1.3.2 营养指标 比较术前、术后第3天、术后第7天两组患者体重、清蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，要求空腹12 h后于次日晨间抽取静脉血3 ml，使用Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪测定血清ALB和全血Hb。

1.3.3 生活质量 比较两组患者干预前（术后第1天）、干预后（出院前1天）欧洲癌症治疗研究组织生命质量测定量表（quality of life questionaire of European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC QLQ-C30）[11]评分，评估其生活质量，包括躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能共5个维度，每个维度20分，共100分，评分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据处理，符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用两独立样本t检验和配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽功能的比较

干预前，两组患者SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SSA评分均明显降低，且观察组SSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者SSA评分的比较

2.2 营养状况的比较

术前，两组患者体重、ALB、Hb水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组体重、ALB、Hb水平均下降（P＜0.05），观察组患者ALB、Hb水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后7天，观察组患者体重、ALB、Hb水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者营养指标的比较（±s）

表3 干预前后两组患者营养指标的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

对照组（n=50，images/BZ_38_501_1524_529_1564.png±s）观察组（n=50，images/BZ_38_501_1524_529_1564.png±s）指标ALB（g/L）Hb（g/L）体重（kg）时间术前术后3天术后7天术前术后3天术后7天术前术后3天术后7天46.14±1.97 42.75±2.10*44.38±3.35 133.42±6.49 121.13±5.27*126.36±6.75 59.63±7.26 53.49±6.57*54.36±6.68 46.32±2.04 43.87±2.36*46.14±3.42 133.61±6.53 124.96±5.75*129.83±6.14 59.75±7.31 53.51±6.74*57.43±6.65 t值0.448 2.506 2.599 0.145 2.565 2.688 0.082 0.015 2.303 P值0.654 0.013 0.011 0.884 0.001 0.008 0.934 0.988 0.023

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者QLQ-C30评分中躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者各项评分及总分均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者QLQ-C30评分的比较

3 讨论

食管癌早期症状不明显，极易漏诊、误诊，确诊时常发展至中晚期，出现淋巴结转移，错失最佳治疗时机导致预后效果不佳[12]。食管癌淋巴结转移集中于颈腹胸三野，其中颈野右喉返神经旁转移发生率最高[13]，行手术切除时易损伤喉返神经出现误吸、反流等吞咽功能障碍，增加营养不良、肺部感染等风险[14-15]。因此，督促患者行吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复，对加快患者机体恢复进程意义重大。

本研究中观察组在常规干预基础上增加吞咽功能训练指导，通过间接或直接训练，例如：用冷水浸湿棉棒刺激软腭、咽部等引起患者吞咽动作；开闭颌关节、鼓腮、磕牙强化口面部肌群力量；有意识的咳嗽训练帮助自主咳出痰液、误吸入气道的食物；床旁指导进食体位和吞咽动作，因人而异予以调整，减少咽部食物残留及呛咳、反流等发生；根据患者饮食偏好及病情指导患者及家属如何选择利于术后恢复的食材，指导流食/半流食/软食等制作方法，帮助患者锻炼吞咽功能，积极恢复健康饮食。本研究发现，干预后观察组SSA评分明显低于对照组，吞咽功能恢复效果更好，表明吞咽功能训练有效改善食管癌术后吞咽功能障碍患者的吞咽功能。

营养状况与患者耐受力、免疫力及预后效果密切相关[16-17]，关注食管癌患者术后营养状况十分必要。ALB由肝实质细胞合成，是血液中含量最多的蛋白质，在不同组织中被细胞内吞，贡献其氨基酸用于组织修补，与人体健康密切相关。秦淑国等[18]研究发现，ALB水平与食管癌患者术后营养状况及生存时间显著相关，且为预后不良的独立危险因素。Hb是红细胞的主要组成部分，其血液含量可反映贫血程度，是评价营养状况的重要指标[19]。因此，检测ALB、Hb水平对评估食管癌术后患者营养状况具有临床意义。本研究通过干预观察组的进食习惯、指导健康饮食的选择与制作、进行吞咽功能训练指导及宣教等，减少患者呛咳、反流情况发生，最大程度促进肠内营养吸收。本研究发现，观察组患者营养状况明显优于对照组，表明吞咽功能训练可有效改善食管癌术后吞咽功能障碍患者的营养状况。

吞咽功能障碍引起的进食不适、营养不良等必然影响患者机体恢复和生活质量[20]。本研究通过吞咽功能训练指导、床旁进食指导、对患者及家属进行疾病相关健康教育、对康复训练中用到的问题及时解答、给予患者心理支持与疏导、鼓励患者积极参与康复训练等干预观察组吞咽功能恢复过程，帮助患者正确、有效参与训练，加强营养吸收。本研究发现，观察组患者QLQ-C30评分中躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能及总分均明显高于对照组，表明吞咽功能训练可有效提高食管癌术后吞咽功能障碍患者的生活质量。

综上所述，吞咽功能训练可有效促进食管癌术后吞咽功能障碍患者吞咽功能恢复，改善营养状况，提高其生活质量。