多元化医护干预对胃肠间质瘤患者居家服用甲磺酸伊马替尼片的影响

吕 艳，朱凤銮，张 燕

（1.滕州市中心人民医院 山东滕州277599；2.枣庄市肿瘤医院）

胃肠间质瘤（GIST）是消化系统最常见的间叶源性肿瘤，好发于胃（60%）及小肠（30%），少数发生于结直肠、阑尾、网膜及肠系膜[1]。 中老年患者居多，男性多于女性。 甲磺酸伊马替尼片是表皮生长因子信号传导抑制剂，能抑制表达C-KIT突变GIST 细胞增殖和诱导其凋亡[2]。 且此类患者均为院外口服药物治疗，对出现的不良反应缺乏认知和针对性指导，易耽误病情或产生不必要的恐慌心理，可影响患者的服药依从性。 因此，2017 年1 月1 日～2020 年7 月30 日，我们将多元化医护干预应用于30 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊马替尼片中，以缓解患者的痛苦，降低其不良反应发生率。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期60 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊马替尼片为研究对象。 纳入标准：①经CT 检查，电子胃镜、电子肠镜取活检或手术切除标本，病理镜下及免疫组化确诊的GIST，中风险、高风险者。 ②不能手术切除和（或）转移性恶性GIST 患者，经肿瘤科临床医生评估均符合服用甲磺酸伊马替尼片标准。 排除标准：①术后经病理分析不符合服用标准，低风险、极低风险者；②伴有严重疾病者，如严重心房颤动、冠心病、脑梗死，糖尿病出现严重并发症，均不可服用；③年龄＞80岁；④拒绝配合研究及中途退出者。 采用随机分组法将患者进行分组，单日就诊分为干预组30 例、双日就诊分为对照组30 例。 对照组男24 例、女6 例，干预组男23 例、女7 例。 两组年龄51～79 岁、平均65 岁；原发于胃42 例，结肠17 例，小肠1 例；GIST 性溃疡5 例，均远处转移失去手术时机。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 给予患者甲磺酸伊马替尼片400 mg/d，空腹或早餐后1 h 服用，连续服药。 若患者病情出现恶化或严重不良反应则停止用药，重新拟定治疗方案。 用药后2 ～3 个月评估患者疾病进展情况1 次，并查血常规、肝功能，直至患者用药结束或终止用药。

1.2.2 对照组 采用常规简单门诊个人信息登记及用药指导，患者首次就诊时，肿瘤科门诊医护人员将患者或家属电话号码、病情、用药情况、开始服药时间登记在患者个人信息簿上，患者及家属留取肿瘤科门诊和或医护人员的电话号码，医护人员简单向患者及家属介绍服药方法、主要并发症，按时门诊开方取药，按时复诊，每2 ～3 个月门诊CT、肝功、血常规检查1 次，有问题及时联系医护人员，做好相应记录。

1.2.3 干预组 采用多元化医护干预，具体措施如下。

1.2.3.1 多元化医护干预内容 ①建立登记簿，同对照组。 ②发放宣传册。 根据出现的不同不良反应，及时采取不同的应对措施，制成健康教育手册，于肿瘤科门诊及时发放给服该药的患者。 ③电话或微信按时访问，每2～4 周访问1 次，由门诊固定的医生、护士来完成，内容为服药依从性、药物不良反应、饮食情况、睡眠情况、用药经济有无困难，根据情况给予心理指导，对特别困难者帮助其申请医保困难户、大病救济、媒体联系慈善捐款等，同时做好记录。 ④患者每2～3 个月门诊复查、取药时，全面评估患者不良反应，给予详细健康指导，使患者及家属对不良反应采取预见性和及时性处理，医护人员做好记录。 ⑤取药指导。 取药时1 次取1 个月用量，以免因各种原因停用或换用其他药物造成药物剩余浪费。 ⑥每2～3 个月医护人员共同入户家访1 次，全面了解患者情况，给予各种用药、不良反应、饮食、休息等指导，同时做好详细记录。

1.2.3.2 不良反应及预见性护理 ①疼痛。 部分患者因GIST性溃疡存在，服药后会出现不同程度上腹部疼痛、下腹痛或全身酸疼痛，时轻时重，遵医嘱服用抑酸药、碳酸铝制剂保护溃疡面，避免辛辣、刺激、油腻、过热、过凉、过酸、过甜的食物，加重时加服镇痛药物，如布络芬片、氨酚双氢可待因片，以减轻疼痛，服用镇痛药时要与食物同服，以防损伤胃黏膜加重疼痛。 对轻度疼痛者，嘱其听音乐、看电视、聊天来缓解疼痛。②消化道反应。 常见恶心、食欲缺乏，呕吐、呕血、便血少见，伴随不同程度腹泻，严重时需尝试更改用药时间，如睡前或餐后用药，避免和影响药物吸收的食物一起服用；避免辛辣、刺激、油腻、过热、过凉、过甜食物；根据患者情况及时补充水分。预防性使用止吐剂、镇静剂，可给予胃复安、多潘立酮、昂丹司琼片止吐；腹泻者可口服洛哌丁胺（盐酸洛哌丁胺胶囊）、蒙脱石散，严重者加服诺氟沙星胶囊，必要时停服甲磺酸伊马替尼片3～7 d 或根据医嘱减量；发现呕血或便血均需到医院就诊，遵医嘱给予止血治疗。 ③口腔黏膜炎。 患者口腔黏膜炎多为Ⅱ～Ⅲ级，用无菌棉签每日蘸取佳洁素（口腔黏膜消毒剂，山东利尔康药业股份有限公司生产）数次涂抹溃疡面，3 d 后溃疡好转，可长期加服多种维生素。 给予清淡、易消化软食，避免辛辣、刺激、过热、过凉食物，以温凉、流质或半流质饮食为宜，以减轻口腔疼痛。 ④手足皲裂。 患者出现不同程度的手足溃烂，重时患者主诉疼痛难忍不能沾水、不能行走，给予地塞米松软膏涂抹，涂抹后包上塑料薄膜，2～3 次/d，1 周后症状减轻，部分患者2 周后可痊愈，嘱患者未出现手足裂溃时应涂抹保湿膏，防止再次出现严重溃裂，一旦出现此类情况，再次应用激素软膏涂抹。 ⑤颜面、肢体水肿。 患者出现眼睑、口唇肿胀或下肢水肿时，给予呋塞米、螺内酯片口服，并经常食用黄豆、小米粥，也可每天用手轻轻按摩水肿部位数次，以减轻肿胀感；根据水肿情况给予低盐、高蛋白饮食；下肢水肿时勿坐较长时间，可于房间慢走并做屈、伸膝动作，以减轻下肢水肿，3～4 次/d，每次5～10 min，需根据患者病情而定；利尿剂不可持续服用，如出现颜面、下肢水肿再服用，以免引起水电解质紊乱。 ⑥全身皮肤瘙痒。 服用马来酸氯苯那敏片或异丙嗪片或泼尼松片对抗，给予1%氢化可的松软膏或红霉素软膏、炉甘石搽剂外用，涂抹范围全身。 皮肤干燥伴瘙痒者给予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部，2～4 次/d，嘱其穿棉质内衣，剪短指甲，不可抓挠，痒感加重时可用手拍打，以免抓破皮肤造成感染；用温水、软毛巾擦澡，症状会明显减轻；勿用刺激性肥皂，在瘙痒时患者不可涂抹消毒液。 ⑦全身无力。与药物不良反应、营养差、疾病原因、贫血、低蛋白血症有关，轻者无须处理，向患者讲解原因，使其理解；重者给予泼尼松片20 mg，每天8：00 服用，连服7 d，全身无力感会有所缓解，嘱患者多卧床休息，家属生活上多给予照顾，必要时停药居家或住院综合治疗，停药时间＞2 周，多能缓解。 ⑧贫血及营养失调。 嘱患者多食猪血、羊血、动物肝脏、新鲜水果、蔬菜，饮食宜清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素，少量多餐，以增强机体抵抗力。 必要时给予生血药物、促红细胞素、浓缩红细胞来改善症状。 饮食色、香、味美，以增加患者食欲。 患者食欲较差时，可加服助消化药物，如健胃消食片，醋酸甲地孕酮分散片160 mg/片，每天8：00 服用，此药勿长期服用。

1.3 观察指标 ①服药依从性：比较两组服药依从情况，采用科室自制的评估表，1 年内因各种原因停服药物＜3 次，每次停服时间为1 ～7 d 为依从性好；1 年内因各种原因停服药物＜6次，每次停服时间为1～14 d 为依从性良好；1 年内因各种原因停服药物＜6 次，每次停服时间为1 ～21 d 或＞21 d 为依从性差。 ②并发症：比较两组并发症发生情况。 口腔黏膜反应分级采用WHO 标准：0 级为口腔黏膜完整，无破损；Ⅰ级为口腔黏膜局部红斑但不影响进食；Ⅱ级口腔黏膜局部单个直径超过1.0 cm 溃疡创口，仅可进半流质饮食；Ⅲ级口腔局部2 个或以上直径超过1.0 cm 溃疡创口，仅可进流质饮食；Ⅳ级口腔大片融合创口，疼痛剧烈无法经口腔进食）[3]。 疼痛评估采用数字评分法（NRS），0 ～10 分对应不同程度的疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈[4]。 1～3 分为轻度不需服药，4 ～6 分为中度需服药控制，7～10 分为重度。 消化道出血轻度肉眼见为呕吐物带血、大便带血，重度呕血便血。 全身疲乏无力轻度为患者主诉无力感，可干家务；重度为患者家务停止，生活不能自理，坐一会感觉累，说话无力，行走时需搀扶或扶墙行走。 ③不同消退日数相应例数：比较两组并发症出现后，不同消退日数相应例数比较情况，即3 ～7 d、10 ～14 d 消退日数相应例数比较。④满意度：分为非常满意、一般满意及不满意，满意度（%）=（非常满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。 计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组服药依从性比较 见表1。

表1 两组服药依从性比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组并发症出现后不同消退日数相应例数比较见表3。

表3 两组并发症出现后不同消退日数相应例数比较（例）

2.4 两组患者满意度比较 见表4。

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

甲磺酸伊马替尼片是第一代酪氨酸激酶抑制剂，具有选择性抑制BCR-ABL 融合基因，实现靶向治疗的目标，疗效满意，但其不良反应不可忽视[5]。 患者均为院外口服药物，医护人员无法及时观察不良反应，未及时给予治疗和护理，患者又缺乏相应的知识，整个服用期间，不良反应较多、较重，给患者及家属带来困扰。 近年来，医疗行业不仅对医院服务质量提出较高要求，还进一步提出社区与家庭干预对患者的影响，以实现医院-社区-家庭的整体化护理干预措施[6]。 因此，医护服务的延伸是医疗行业发展的必然，我们对居家服用甲磺酸伊马替尼片患者给予多元化医护干预，正是对以上模式的积极推广及应用。

医护人员对首次服用甲磺酸伊马替尼片患者采用多元化干预，将不良反应的治疗、护理措施制成宣传手册，患者就诊时及时发放给患者，并做好细致全面的健康教育指导；建立电话或网络访视，考虑社区老年病患者年龄较大，接受能力、听力差，智能手机使用不熟悉等情况，本研究尽可能入户访视[7]；医护人员按时电话或网络对患者及家属进行访问，患者及家属通过电话或网络与医生、护士主动沟通，借助患者到医院复查时，对患者服药情况、不良反应作出细致全面评估，采取预先干预、及时指导的方式，及时应对不良反应。 本研究结果显示，干预组服药依从性高于对照组（P＜0.01），并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；干预组口腔黏膜炎、手足皮肤皲裂、全身皮疹瘙痒、颜面及下肢水肿出现后消退日数相应例数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；干预组患者满意度高于对照组（P＜0.01）。 服药期间多数患者存在心理压力，影响其进食、生活，且服药时间长，不仅服用甲磺酸伊马替尼片，还需服用其他对抗不良反应的药物，开支大，患者及家属压力大，患者不仅需忍受疾病带来身体上的痛苦，还要承受疾病带来恐惧、焦虑、紧张等，其生活质量严重下降[8-9]。 因此，做好患者心理疏导非常重要，需亲属、朋友、社会、医护人员的支持和帮助，以缓解患者及家属心理压力，提高患者服药依从性[10-12]。

综上所述，将多元化医护干预应用于GIST 患者居家服用甲磺酸伊马替尼片后，可提高患者服药依从性，降低各种并发症发生率，出现并发症后不同消退日数相应例数减少，因此可提高患者满意度，改善生活质量，值得推广应用。