跨理论模型水钠控制护理在腹膜透析患者中的应用

李琼英，余 昭，吕 芳

（洪湖市人民医院 湖北洪湖433200）

腹膜透析是终末期肾病患者主要的治疗方式，此期患者肾小球滤过率明显下降从而引起水、电解质代谢及血脂、尿酸紊乱，进一步发展出现高磷血症、高尿酸血症、高血脂血症，机体内各代谢产物、毒素积于体内严重损害各机能，对患者生活、工作造成严重影响[1-2]。 腹膜透析主要是利用人体自身腹膜作为透析膜进行透析，通过透析可改善患者生活质量、延长其生存时间[3-4]。 在透析治疗过程中水钠超负荷是影响其治疗效果的重要因素，也是导致水肿、高血压、心力衰竭等的危险因素，故应对患者进行水钠控制干预，从而有效避免发生超负荷，促进预后[5]。 跨理论模型是基于各理论基础形成的行为改变模型，通过评估患者不同阶段行为制定干预措施以帮助患者树立健康行为[6]。 本研究旨在探究跨理论模型水钠控制护理在腹膜透析患者中的应用效果，以期为临床提供参考。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年5 月1 日～2020 年6 月1 日本院收治的60 例腹膜透析患者为研究对象。 纳入标准：①年龄＞18 岁；②临床资料完整者；③具备基本沟通、理解能力者；④签署研究知情同意书，并获得本院医学伦理委员会批准。 排除标准：①心、肝、脑、肺等重要器官功能代谢障碍者；②恶性肿瘤者；③合并精神系统疾病，存在认知障碍者；④拒绝参加此次研究者。 男37 例、女33 例，年龄25～70（43.56±4.19）岁；高血压肾病18 例，糖尿病肾病14 例，慢性肾小球肾炎28 例；受教育程度：初中及以下13 例，高中及中专31 例，大专及以上16 例。

1.2 方法 2017 年5 月1 日～2018 年12 月31 日（干预前）患者接受常规护理，具体内容如下。 ①基础护理：指导患者注意保暖、卧床休息，以利于减少组织耗氧促进机体恢复。 ②饮食护理：指导患者进食低盐、低脂、低热量、优质蛋白食物，多食新鲜蔬菜、水果，避免或少食香蕉、蘑菇、柑桔等钾含量较高的食物及动物内脏等。 ③用药护理：按医嘱指导患者用药。 ④运动：指导患者进行合理、适当运动增强抵抗力。 ⑤健康教育：在恢复过程中如出现不适及时入院就医，定期复诊。 2019年1 月1 日～2020 年6 月1 日（干预后）在常规护理基础上给予跨理论模型水钠控制护理，具体内容如下。 ①首先对患者行为所处阶段进行评估，根据患者所处阶段匹配相应行为干预。 ②前意识阶段：从意识唤起、生动缓解、自我效能3 个方面进行干预，询问患者是否了解水钠控制对身体有何益处、体内液体过多是否影响治疗，举办健康讲座向患者普及水钠控制可有效避免发生容量超负荷从而降低水肿、胸闷、气短发生率，并请患者回忆是否发生过以上症状，同时让水钠控制干预后恢复良好的患者分享自身经验，加深患者对水钠控制益处的认识，树立患者积极配合护理工作的观念。 ③意识阶段：从自我再评估、环境再评估2 个方面进行干预，询问患者此次干预前是否进行水钠控制及中途停止的原因，告知患者出现容量超负荷后对自身、家庭、工作、生活所产生的负面影响，让患者将自身水钠控制良好状态与容量超负荷状态作比较，帮助患者权衡水钠控制的利弊，引导患者形成正确认知，做出正确决定。 ④准备阶段：从自我解放、社会解放2 个方面进行干预，让患者坚信自己可以完成水钠控制，指导并帮助其制定行为改变计划，同时帮助患者结交同社区、小区腹膜透析水钠控制患者，合理寻求社会支持。 ⑤行动和维持阶段：从反条件作用、强化管理、刺激控制3 个方面进行干预，鼓励患者积极主动汇报自身恢复情况，提醒患者时刻遵循水钠控制要求，当患者坚持且行为转变良好时给予一定的物质、精神奖励，可在房间放置体重秤，提醒患者水钠控制可影响体重，将每日锻炼计划贴置于显眼位置提醒患者锻炼，指导家属减轻对患者的不良刺激如高盐食品，让家属对其进行监督，鼓励患者。 干预时间为3 个月。

1.3 观察指标 ①水钠摄入情况：分别于干预前后监测患者每天液体摄入量、每天食盐摄入量、体重、24 h 尿量。 ②依从性：根据医院自制透析患者遵医行为调查表对患者进行评估，完全依从：患者遵医嘱按时进行腹膜透析，主动配合临床医护开展治疗；不完全依从：患者不遵医嘱无法按时腹膜透析，出现自行停止情况，主动意识差，需在劝导下配合医护展开治疗；完全不依从：患者不能遵循医嘱，无法配合临床医护展开治疗。 依从性（%）=（完全依从例数+不完全依从例数）/总例数×100%。 ③自我管理能力：根据自我护理能力测定量表（ESCA）[7]对患者进行评估，此量表包括依从性、自我护理技能、自护责任感及血液透析知识4 个维度，共43 个条目，总分值为172 分，分值越高代表患者自护能力越好。 ④生活质量：根据肾病生活质量量表（KDQOL-SF）1.3 版[8]进行评价。 此表包括肾脏疾病和生活质量2 个方面，其中生活质量包括躯体疼痛、身体机能、情感职能、社会功能、总体健康5 个维度。 量表总分值为100 分，分数越高代表生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件分析和处理数据。 计数资料以百分比表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后患者水钠摄入情况比较 见表1。

表1 干预前后患者水钠摄入情况比较（±s）

表1 干预前后患者水钠摄入情况比较（±s）

时间 n 每天液体摄入（ml）每天食盐摄入（g）体重（kg）24 h 尿量（ml）干预前 60 801.21±210.34 6.22±1.73 62.53±7.75 610.90±305.01干预后 60 710.46±145.85 4.56±1.36 59.68±7.19 541.98±230.18 t 值 3.947 8.323 2.955 1.995 P 值 0.001 ＜0.001 0.004 0.048

2.2 干预前后患者依从性比较 见表2。

表2 干预前后患者依从性比较

2.3 干预前后患者ESCA 评分比较 见表3。

2.4 干预前后患者生活质量比较 见表4。

表3 干预前后患者ESCA 评分比较（分，±s）

表3 干预前后患者ESCA 评分比较（分，±s）

时间 n 依从性 自我护理技能 自护责任感 血液透析知识 总分干预前 60 30.83±3.25 31.06±3.47 30.28±2.62 15.12±2.10 102.14±9.52干预后 60 37.10±2.39 42.15±4.66 41.14±2.18 23.44±3.31 145.37±11.26 t 值 17.222 21.132 35.050 23.825 32.229 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 干预前后患者生活质量比较（分，±s）

表4 干预前后患者生活质量比较（分，±s）

时间 n 躯体疼痛 身体机能 情感职能 社会功能 总体健康干预前 60 59.05±5.24 52.32±4.69 50.47±6.15 49.34±6.18 30.95±4.13干预后 60 70.10±6.11 65.14±7.05 68.33±6.50 67.01±7.25 45.86±5.80 t 值 15.082 16.917 21.872 20.383 23.261 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

随着临床医疗技术进步，腹膜透析技术日趋成熟，在临床治疗中发挥重要作用[9-10]。 其工作机制为通过重力作用将透析液经导管输入患者腹膜腔，利用腹膜两侧毛细血管内血浆、透析液中溶质浓度梯度及渗透梯度，以弥散和超滤原理清除体内代谢废物和多余水分，且透析液可补充机体所必需营养物质，从而达到清除毒素、去除多余水分、纠正电解质紊乱、酸中毒等目的，改善患者临床症状[11-13]。 由于多数腹膜透析患者是居家治疗，脱离医护人员随时监督和指导的环境，其依从性、自我管理行为下降明显，水钠控制问题随之暴露，而控制水钠摄入是避免容量超负荷发生的关键措施[14]。

本研究在跨理论模型基础上给予患者水钠护理，根据患者不同阶段需求及自身行为特点制订行为转变方案，从而引导患者循序渐进地实施制订的计划，改变行为，最终达成水钠控制目标。 水钠超负荷对溶质清除率、透析充分性均会产生影响，可能直接导致透析失败[15-16]。 此外，部分患者对水钠控制存在错误认知，认为自身能接受腹膜透析其残余肾功能应相对较好，因而无需控制水钠摄入，随着治疗时间延长患者可能出现液体潴留，从而引发一系列并发症[17-18]。 赵郁虹等[19-20]研究中也指出，通过水钠控制可有效缓解患者容量超负荷状态。 本研究结果显示，干预后，患者每天液体和食盐摄入量、体重、24 h 尿量低于干预前（P＜0.01，P＜0.05），提示跨理论模型水钠控制护理可改善患者水钠摄入、体重及24 h 尿量，分析其原因可能是跨理论模型水钠控制护理干预在患者前意识阶段、意识阶段、准备阶段、行动和维持阶段从不同方面进行干预，使患者意识到水钠控制的重要性，在意识唤起、生动缓解、自我效能理论下，患者了解到水钠超负荷存在哪些危害并加深对水钠控制益处的认识；在自我再评估、环境再评估、自我解放、社会解放理论下，患者对水钠控制利弊有所了解，且形成正确认知，在护理人员帮助下患者制定行为改变计划；在反条件作用、强化管理、刺激控制理论下患者坚持良好行为转变，并受到一定鼓励，且远离不良刺激环境。 在跨模型理论水钠控制护理下实施综合干预措施，患者液体和食盐摄入量及体重、24 h 尿量情况得以改善。 本研究结果显示，干预后患者依从性高于干预前（P＜0.01），提示跨理论模型水钠控制护理可提升患者依从性，患者可能认为水钠控制即饮食清淡、减少液体摄入，但随着透析时间的延长其对咸味感知能力下降，当食用较多盐含量时才能尝到咸味，因而会不自觉加大盐摄入；此外，患者无法长时间坚持，水钠控制一段时间后又恢复至干预前状态。 而在跨模型理论水钠控制护理下根据患者不同阶段指导其进行行为改变，根据制定的计划坚持实施，同时指导家属适时监督患者，让患者坚信自己可以完成水钠控制，从而使其依从性得到提升。 本研究结果还显示，干预后患者各项自我管理能力评分和各项生活质量评分均高于干预前（P＜0.01），提示跨理论模型水钠控制护理可提高患者自我管理能力和生活质量，分析原因认为跨理论模型水钠护理干预，通过反条件作用、强化管理、刺激控制等进一步加强患者对水钠控制益处的认识，通过自我再评估、环境再评估将患者自身水钠控制良好状态与水钠超负荷状态作比较及回忆水钠容量超负荷后对自身、家庭、工作、生活所产生的负性影响，从而促进依从性、自我护理技能、自护责任感、血液透析知识等不断提升。 在患者水钠摄入及体重控制良好、依从性和自我管理能力不断提高基础上生活质量得以提高。

综上所述，跨理论模型水钠控制护理在腹膜透析患者中临床应用效果明显，对其水钠控制、依从性、自我护理能力及生活质量具有明显改善作用，可用于临床护理。 但本研究样本量较少，干预时间短，可进一步扩大样本量、延长干预时间以观察跨理论模型水钠护理在腹膜透析患者中的长期效果。