腔内治疗3级钝性外伤后胸主动脉扩张性疾病的中期随访结果

李 旭， 张 婉， 丁 勇， 周 旻， 史振宇*

1.复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032 2.复旦大学附属华东医院血管外科，上海 200040

胸主动脉钝性创伤(blunt thoracic aortic injuries，BTAI)是一类疾病的总称，按胸主动脉损伤程度共分为4级：1级为内膜片撕裂；2级为主动脉壁间血肿；3级为胸主动脉假性动脉瘤或主动脉夹层；4级为在3级的基础上出现主动脉破裂[1-2]。近10年来研究[3-4]报道，与传统开放手术相比，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的围术期致死率及致残率都较低。因此，TEVAR逐渐成为3级BTAI的一线治疗方式[3,5-8]。

BTAI的病因为外伤冲击，与一般的胸主动脉瘤(thoracic aorta aneurysm，TAA)或主动脉夹层(aorta dissection，AD)病因不同，后两者为血管退行性变。因此，BTAI患者的主动脉直径较TAA及AD患者小，且主动脉弓角度更为陡峭[9]。故临床中用于治疗TAA及AD的主动脉覆膜支架对于BTAI患者来说直径过大。而支架移植物直径过大，对术后相关并发症及随访期间主动脉重构都会造成挑战[5-8]。目前文献大多报道TEVAR治疗BTAI的支架移植物相关并发症，而随访期间主动脉重构情况相关研究较少。因此，本研究总结TEVAR治疗3级BTAI的中期随访结果，观察随访期间主动脉重构情况，为TEVAR治疗3级BTAI提供更多经验及思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年7月至2015年6月因3级BTAI于复旦大学附属中山医院行TEVAR治疗的28例患者病例资料。纳入标准：(1)钝性外伤导致的主动脉假性动脉瘤；(2)钝性外伤导致的主动脉夹层。排除标准：(1)锐器刺伤或枪炮伤导致的主动脉损伤；(2)钝性外伤导致的主动脉内膜片撕裂或壁间血肿；(3)钝性外伤导致的主动脉破裂；(4)与外伤无关的主动脉夹层和主动脉假性动脉瘤。记录患者的基本信息、合并症、外伤类型、影像学特征、腔内治疗细节、早期随访及中期随访结果。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(2018-121R)，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 影像学观察指标 通过影像学检查记录主动脉近端主要破口位置(锚定区0-4)[10]、最大径、真假腔直径，主动脉弓分型[11]。

1.3 主动脉直径测量部位 (1)肺动脉分叉处的升主动脉；(2)颈总动脉起始处的主动脉弓；(3)肺动脉分叉处的降主动脉；(4)腹腔干起始处的腹主动脉；(5)主动脉分叉。非支架段直径测量的范围为主动脉外膜-外膜，支架段直径的测量范围为支架移植物内壁之间。

1.4 TEVAR治疗策略 纳入的3级BTAI患者一般采取择期治疗，实施TEVAR的时机延迟到患者的一般情况稳定后，只有出现外伤相关无法控制的高血压或卒中时才实施急诊TEVAR治疗。由于BTAI患者主动脉直径一般较小，且主动脉弓较为陡峭，需注意：(1)对于入路血管直径较细患者，TEVAR入路应选择较为粗大的髂外动脉甚至腹主动脉；(2)术中肝素用量为50 mg或100 U；(3)应尽量选择直径较小的支架；(4)由于破口位置较高，为获得充分锚定区以覆盖病变，通常须覆盖左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)，但一定要注意相关禁忌证，如左椎动脉优势等；(5)若累及弓上动脉且需要进行重建，可考虑烟囱支架或原位开窗；(6)术中造影发现Ⅰ型或Ⅲ型内漏需立刻进行补救。

1.5 手术疗效及并发症观察 TEVAR术后3、6、12个月随访，每年进行CTA随访。主要终点事件：生存、再介入治疗或覆膜支架相关并发症发生。次要终点：术后主动脉重构。技术成功：成功施行TEVAR且无须开放手术治疗，术中造影未见Ⅰ型、Ⅱ型内漏或术后24 h内未死亡。临床成功：TEVAR术后30 d内未死亡，未发生支架移植物相关并发症或未进行再介入治疗。良好的主动脉重构：BTAI致假性动脉瘤患者随访期间，CTA显示假腔完全血栓化且假腔直径减小；BTAI致夹层患者随访期间，CTA显示支架植入段主动脉假腔完全血栓化。覆膜支架相关并发症：内漏、截瘫、鸟嘴征、近端或远端主动脉移植物导致主动脉逆撕(stent-induced new entry，SINE)及LSA狭窄或闭塞。

2 结 果

2.1 一般情况 结果(表1)显示：28例患者中，25例为假性动脉瘤(89.3%)，3例患者为主动脉夹层(10.7%)，均为BTAI 3级患者。受伤到入院的中位数时间为4(1.5, 20.5) d。1例患者出现低血容量性休克，血压最低至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经过抢救及液体复苏后恢复稳定；其余27例患者一般情况稳定，血流动力学稳定。

表1 BTAI患者基本信息 n=28

2.2 术前影像学特征 结果(表2)显示：26例患者近端破口位于主动脉弓小弯侧。11例患者为Ⅰ型主动脉弓(39.3%，11/28)，16例患者为Ⅱ型主动脉弓(57.1%，16/28)。假性动脉瘤患者破口位置一般为单发且较为局限；主动脉夹层患者均合并远端破口且累及远端分支动脉。

表2 BTAI患者的影像学信息 n=28

2.3 围术期情况 结果(表3)显示：患者接受择期TEVAR治疗的中位时间为入院后8 d。TEVAR采用的覆膜支架包括Valiant或Talent覆膜支架(美敦力，12例)、Zenith覆膜支架(库克，8例)、Hercules覆膜支架(微创医疗，3例)、Ankura覆膜支架(先健医疗，3例)、TAG覆膜支架(戈尔，1例)、Relay覆膜支架(波士顿科学，1例)。血管入路方式中，24例采取股动脉切开；3例采取股动脉穿刺；1例患者采用髂外动脉穿刺。覆膜支架放大率为(24.3±11.3)%，5例患者采用锥型支架治疗(17.9%，5/28)。LSA的覆盖率为71.4%(20/28)，其中14例患者完全覆盖LSA(50%，14/28)，6例患者部分覆盖LSA(21.4%，6/28)。1例患者采用烟囱技术重建左侧颈总动脉。术中造影未见明显的Ⅰ型或者Ⅲ型内漏。围术期未发生卒中或截瘫。1例患者术后1周因肺栓塞猝死，因此技术成功率为100%(28/28),临床成功率为96.4%(27/28)。

表3 BTAI患者接受TEVAR后的围术期结果 n=28

2.4 中期随访情况 27例患者的随访时间中位数为51.5个月，随访率为100%。随访期间无患者死亡，覆膜支架相关并发症发生率为59.2%(16/27)，但无患者需要接受再介入治疗。期间无内漏、卒中或截瘫出现，鸟嘴征12例(44.7%)，LSA狭窄或闭塞4例(14.8%)；所有患者均达到主动脉良性重构标准(表4)。颈总动脉起始处的主动脉弓直径及腹腔干起始处腹主动脉直径较术前分别缩小(1.42±1.06) mm和(0.54±1.62) mm，但差异无统计学意义(P=0.19，P=0.74)。其余层面主动脉直径较术前均增加：肺动脉分叉处升主动脉直径增加(0.37±1.92) mm (P=0.85)；肺动脉分叉处降主动脉直径增加(0.28±2.41) mm (P=0.91)；主动脉分叉直径增加(0.65±0.95) mm (P=0.50)，但差异均无统计学意义(表2)。随访期间主动脉扩张与并发症发生并无关联。

2.5 典型病例 2015年1例44岁男性因车祸导致胸背痛30余小时，查体：胸背痛，无加重因素，与呼吸、体位变动无关，定位不准。急诊行胸腹主动脉CTA示：自LSA后降主动脉小弯侧见假性动脉瘤，距锁骨下动脉约2 cm(图1A)。患者合并股骨远端粉碎性骨折。结合患者外伤史、症状、影像学表现，诊断为BTAI 3级、胸主动脉假性动脉瘤。入院后完善术前相关检查，排除相关禁忌，伤后第5天于全麻下行TEVAR术，采用股动脉穿刺法置血管鞘，标记猪尾导管于主动脉弓造影，示降主动脉小弯侧假性动脉瘤，距锁骨下动脉约2 cm，更换血管鞘导入Zenith TX2(32 mm×150 mm)人工血管支架。由于破口距LSA较近，选择覆盖其1/2释放，造影示支架贴和良好，假性动脉瘤不显影，术中未发现内漏。退出释放系统，封堵穿刺点。患者常规术后3、6、12个月进行CTA随访，之后改为1年随访1次。最近1次随访(2020年8月)示假性动脉瘤消失，支架通畅，无内漏，LSA通畅(图1B)。

表4 BTAI患者中期随访结果 n=28

图1 BTAI典型病例的主动脉CTA影像

3 讨 论

3.1 以往TEVAR疗效 BTAI病因较为复杂。因此，为了规范治疗，美国血管外科协会(the Society for Vascular Surgery，SVS)批准了基于影像学的BTAI分级[1,12]，包括1级(内膜片撕裂)、2级(主动脉壁间血肿)、3级(假性动脉瘤或主动脉夹层)和4级(主动脉破裂)。此分级更新后将BTAI的进展分为轻、中、重3级，从而更好地指导治疗[2]。Canaud等[5]报道的193例BTAI患者中，125例采用TEVAR治疗，68例采用传统开放手术，2种方式的手术相关并发症差异并无统计学意义，但TEVAR治疗可显著降低围术期死亡率(OR=8.4，P<0.001)。自此，TEVAR替代开放手术，逐渐成为BTAI的一线治疗方式。而SVS发布的治疗BTAI的最新指南[2]指出，开放手术应作为不适合TEVAR治疗的BTAI患者的保留治疗措施，同时也强调对于重度创伤的患者，应当先采用TEVAR治疗以减缓疾病进展，必要时再行二期开放手术。Serra等[13]报道，TEVAR治疗BTAI效果良好，随访10年期间未发现覆膜支架相关并发症。Martin等[14]的研究结果类似，纳入60例BTAI患者，平均随访5年，随访期间未发现严重覆膜支架相关并发症或卒中事件，部分患者合并Ⅰ型内漏，但都采用保守治疗。1年期生存率为86.5%，5年期生存率为81.6%，10年期生存率为75.3%。

3.2 覆膜支架及相关并症 由于BTAI患者的主动脉直径较扩张性主动脉疾病患者小，主动脉弓部较陡，而破口常累及主动脉峡部。所以理想的BTAI覆膜支架应当同时具备小尺寸及高顺应性特点，以便通过较细的动脉入路进行输送并适应较陡的弓部形态。由于胸主动脉瘤等血管退行性疾病患者的主动脉直径通常较大，导致BTAI患者在覆膜支架适应证外，容易尺寸偏大；另外，由于患者主动脉弓较陡，为覆盖破口，保证弓部形态满意，经常需要覆盖LSA。一般而言，覆膜支架相关并发症包括内漏、近端或远端SINE、鸟嘴征、支架移植物移位、折叠或塌陷及LSA狭窄或闭塞。本研究28例患者平均放大率约24.3%，LSA覆盖率为71.4%。尽管覆膜支架相关并发症发生率较高(59.2%)，但主要为鸟嘴征(44.4%)及LSA狭窄或闭塞(14.8%)，无内漏、支架移植物折叠等并发症。鸟嘴征是TEVAR术后常见的覆膜支架相关并发症，其发生率较高，且可能与内漏相关[15]，但本研究中出现鸟嘴征的患者并未合并内漏，可能仍须长期随访。28例患者中，20例患者不同程度覆盖了LSA，但只有4例患者出现LSA狭窄或闭塞，且无临床相关症状。对于BTAI患者，手术覆盖LSA尚可以接受，这是因为这类患者有完整的Wills循环及较低的动脉粥样硬化疾病发生率。由于BTAI患者一般预期寿命较长，覆盖LSA的远期风险有待随访。

3.3 术后主动脉扩张情况 本研究随访的BTAI致假性动脉瘤患者通常只有1个近端破口，且病变范围较小，一般不累及远端主动脉，因此一般植入单个覆膜支架即可满足治疗需求。然而，由于BTAI患者一般较为年轻，在长预期寿命中主动脉重构情况仍不明确。Hartley等[16]报道，不同年龄的BTAI患者接受TEVAR术后，其主动脉峡部直径差异较大，40岁以下的患者约为22.92 mm，而大于40岁的患者约为27.09 mm (P<0.001)。不同文献报道BTAI患者接受TEVAR术后主动脉直径变化差异较大。Forbes等[17]报道17例接受TEVAR治疗的BTAI患者，2年随访期间，其LSA平面主动脉平均每年增长约0.8 mm，支架移植物远端主动脉每年平均增长约0.6 mm，支架移植物远端15 mm的主动脉每年平均增长约0.5 mm。Tran等[18]报道，BTAI患者接受TEVAR后会出现不同程度的主动脉扩张，扩张程度最大的区域在支架远端，平均扩张度为[(1.21±1.28) mm，P=0.003]。Canaud等[5]报道，BTAI患者TEVAR术后随访10年内，其支架移植物近端和远端主动脉每年平均分别增长0.27 mm和0.33 mm。此外，大于30岁患者的主动脉每年平均增长速度较小于30岁的患者明显增快(P=0.003 7)。值得一提的是，主动脉平均直径增长与支架移植物相关并发症及再介入治疗等并无关联。本研究结论与此研究类似，术后随访期间主动脉不同层面出现扩张；随访5年时，腹主动脉分叉层面腹主动脉扩张程度最高，为0.13 mm/年，但较上述文献结果低。尽管在肺动脉分叉处升主动脉、肺动脉分叉处降主动脉和主动脉分叉层面观察到主动脉扩张，但扩张程度差异无统计学意义，这可能与本中心挑选尽可能小直径的支架移植物以匹配BTAI患者的主动脉有关。

综上所述，TEVAR治疗BTAIs安全、有效且持久，可作为3级BTAI的一线治疗方式，但术后远期主动脉重构仍需密切关注。