病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用

邹昆

关键词：病案质量管理;医疗质量持续改进;不良事件发生率

病案属于医院重要资料，详细记录患者的诊断结果以及检查结果等多项重要数据，可在实习教学及管理中发挥重要作用[1]。病案资料和患者、医院均具有十分密切的关系，直接决定着双方利益，甚至会对医疗纠纷发生、处理造成直接影响[2～3]。为充分发挥病案资料的实际应用价值，积极进行病案质量管理工作，不断完善病案资料，解决病案管理中存在的问题，进一步发挥病案实际价值，对医院继续发展具有重要意义[4]。本研究选取2020年7月～2021年3月收治的2000例患者为研究对象，分析病案质量管理在医疗质量持续改进中的应用价值。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月～2021年3月我院收治的2000例患者为研究对象，根据研究时间分为对照组和研究组，各1000例。对照组男578例，女422例;年龄18～83岁，平均（50.69±14.28）岁。观察组男590例，女410例;年龄18～82岁，平均（50.43±14.26）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）可提供完整临床信息，配合医护人员书写病案;（2）与医护人员能正常沟通交流，清晰表达;（3）患者入院时神志清醒，意识状态良好。排除标准：（1）患者入院时无生命体征，或入院后始终处于昏迷状态，病案信息真实性难以保障;（2）患者存在认知功能障碍或心理障碍;（3）患者不愿意和医护人员沟通交流，不愿意提供自身信息。

1.2 护理方法

对照组行常规病案管理。结合已定管理方案进行相应工作，但不对病案进行对应干预。观察组行病案质量管理。（1）总结分析问题：基于常规病案管理发现的各项问题，对问题进行总结分析，分析问题发生的原因，制定对应的解决方案，并将方案制定为手册，进行对应宣教。同时，要求医护人员规范病案书写格式，构建完善合理的病案管理体系，优化调整病案管理流程，定时客观评估医护人员提供的病案内容，逐步实现病案质量管理的相应目标。（2）构建完善的管理体系：结合医院实际规模与病案数量，构建相应的病案管理体系。结合实际情况，制定相应的质量管理团队，严格落实病案质量管理。医护人员定时收集病案并进行病案审核，严格批改病案，及时发现不合格病案，并做好登记，及时将相应情况反馈给医院病案管理部门，部门结合统计情况对相应医护人员进行惩处，避免医护人员存在侥幸心理。强化医院的网络管理手段，实现网络化监督，让医护人员明确病案书写过程在网络全程监控下，提升医护人员自我约束与病案规范、病案书写能力，降低不合格病案的发生率。（3）完善病案相关制度：想要持续提升病案管理的质量，要不断完善病案管理制度。需明确病案管理各个环节及各个要求，明确各个岗位的病案要求、病案奖惩制度，避免医护人员随意书写病案，最大程度提升医护人员对病案的重视，进一步改进病案质量。完善医护人员的管理制度，制定相应培训活动，不断加强医护人员的法律意识，提升医护人员对病案书写的重视，促使医护人员自觉遵守相应法律法规，完善病案书写工作。因《医疗事故处理条例》实施，且文书中明确阐述医疗文书的书写要求，明确指出病案医疗文书在医疗事故中的作用。所以，必须严格要求医护人员，保证其书写病案时严格遵照《病历书写基本规定》中的规定。上级医师需主动承担病案审核、修改以及签字等工作，保证病案中每一项书写内容均满足书写要求，书写在固定时间内完成。还需结合医院信息化程度，明确病案信息管理的重要性，结合医护人员技能水平进行信息化技能培训，不断提升医护人员的病案信息化管理水平。

1.3 观察指标

（1）不良事件发生率，包含信息错误、无签名、信息不全以及医患纠纷等;（2）护理满意度，采用调查量表获取，出院当天填写;（3）管理质量评分，主要评估病案信息化、病案书写质量、管理理念更新、病案管理技能与管理措施落实，单项3分，分数越高管理质量越好。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验;计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组管理质量评分比较

观察组管理质量评分高于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

病案属于重要医疗文书，其内容真实性与准确性直接决定着医患双方的利益。医院始终遵循依法治院原则，但以往医护人员并未意识到严格遵守相应原则的必要性[5～6]。但随着医疗事故、医疗纠纷、医疗纠纷诉讼案件频发，越来越多医院与医护人员意识到病案在相应事件中发挥的重要价值。病案记载着患者各项信息与医疗诊疗方案，是医疗纠纷诉讼案件中最重要的证据之一[7]。因此，需积极提升病案的质量。病案质量管理是一个过程，需要不断总结分析、不断学习改进、不断解决问题，才能提升病案实际质量。但因为病案质量涉及多个环节，影响多方面利益，所以必须坚定质量管理决心，积极落实质量管理工作，在最短时间内实现病案合格。从实际调查发现，现今病案管理中存在很多问题，比如未签名、信息不全等，导致病案质量显著下降。但在落实病案质量管理后，不良事件发生率持续下降，病案质量明显提升。本研究结果显示，观察组不良事件发生率低于对照组，护理满意度高于对照组，管理质量评分高于对照组。表明病案质量管理实施后，不良事件发生率降低，病案书写得到规范，病案内容真实性更高，医护人员的职业道德素养与综合业务水平显著提升，可更好地完成病案书写工作，提升护理满意度与管理质量。

综上所述，在医疗质量持续改进中实施病案质量管理，可减少不良事件发生率，提升护理满意度，具有显著应用价值，值得推广普及。

参考文献

[1]谢春苗.精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用价值分析[J].四川解剖学杂志，2020（2）：139-140.

[2]马双寅.PDCA循环管理对病案质量及医疗差错率的影响观察[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（10）：192-193.

[3]陈立红.DRGs推动医疗质量管理，利用病案优化服务[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（17）：194-195.

[4]张春雷，秦静，季国忠.分级诊疗对三级医疗机构的影响研究（综述）[J].江苏卫生事业管理，2020，31（5）：3.

[5]曹琳，许凤娟，史高松，等，医疗健康大数据视角下醫院病案统计及管理研究[J].卫生软科学，2019，33（1）：51-54.

[6]赵慧智，王娟，刘冰，等.基于住院病案首页数据的医院医疗质量评价模型的构建及应用[J].郑州大学学报（医学版），2020，55（3）：396-400.

[7]徐燕玲，罗元妹，李品林，等.病案统计管理信息系统的数据质量控制分析[J].中国医学创新，2017，14（17）：4.