《2016SOSORT指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗》解读

吴勤峰 ，张鹏 ，陈佳

1.南京医科大学附属苏州科技城医院康复医学中心，江苏苏州 215153；2.苏州市残疾人康复训练服务中心，江苏苏州215002）

1 解读《2016 SOSORT 指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗》的意义

脊柱侧弯又称脊柱侧凸，是指脊柱三维结构畸形，包括冠状位、矢状位和轴位的脊柱椎体排列异常。 站立位全脊柱正位X 光片的脊柱弯曲Cobb 角≥10°称为脊柱侧弯。 脊柱侧弯发病原因尚不明确，可能由遗传、脊柱生长不平衡、骨骼肌和神经功能异常等原因引起[1]。 严重的脊柱侧弯可能会导致患者的体型异常， 引发颈腰痛，还会引起自卑、抑郁倾向及自杀观念等心理问题[2]。

脊柱侧弯好发于青少年，全球各地区流行病学研究表明，青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS） 发病率为 1%～3%[3-4]。 AIS 不断升高的发病率以及其对青少年身心健康的严重危害性引起了我国政府和社会的广泛关注，2020 年教育部和国家卫生健康委员会制定新的学生常见病监测计划过程中，拟将脊柱弯曲异常列为定期体检项目，及时发现脊柱弯曲异常，并尽早采取措施控制其发展，通过加强健康教育，提高儿童和家长对脊柱弯曲异常的知晓率。教育部还建议学校应积极联合医疗系统开展全面系统的脊柱弯曲异常的体检和筛查， 旨在早筛查、早发现、早治疗，降低AIS 的发病率及手术率。

目前，国内医学界对AIS 保守治疗的临床研究不够系统， 仅在2020 年形成一个关于AIS 筛查的临床实践指南[5]，关于AIS 矫形器和康复运动疗法等重要的保守治疗方案尚未形成共识， 严重困扰目前从事AIS 保守治疗的专业人士。 国际脊柱侧弯矫形和康复治疗科学学会（SOSORT）于2005 年制定了第一份关于AIS 保守治疗方案指南，并于2011 年进行了更新，最近的更新是2016 完成的，这份指南对AIS 的筛查、评估、矫形器、康复运动疗法和一般体育活动等均形成了建议[6]，对目前我国AIS 保守治疗有非常重要的借鉴价值。 该指南采用的证据分级水平（LoE）与建议分级强度（SoE）见表 1、表 2。

表1 证据分级水平（LoE）

表2 建议分级强度（SoE）

2 《2016 SOSORT 指南：生长期特发性脊柱侧弯的骨科和康复治疗》的要点

2.1 特发性脊柱侧弯的分类

SOSORT 认可的常用于特发性脊柱侧弯保守治疗的分类，包括根据年龄、脊柱侧弯角度和体形图等制定的分类标准。

根据年龄的分类非常重要，可用于预判特发性脊柱侧弯曲线的进展，从特发性脊柱侧弯诊断年龄到脊柱发育完成的时间越长，发生更严重或更复杂的畸形风险就越大。

脊柱侧弯角度与治疗决策直接相关。 Cobb 角是最常用确定脊柱侧弯角度的方法，通常认为Cobb 角人工测量误差为5°， 计算机辅助测量误差为1.22°～3.6°，因此，在做出临床决策时，应考虑所使用的相应方法的测量误差。

体形图分类是基于额状面解剖结构的分类，既可用于保守治疗， 也可用于脊柱侧弯的手术。 其中，Ponseti 分类将脊柱侧弯分为四种主要类型：胸、腰、胸腰椎和S 型。 见表3。

表3-1 特发性脊柱侧弯的分类

表3-2 特发性脊柱侧弯的分类

2.2 特发性脊柱侧弯的保守治疗目标

SOSORT 认为生长期AIS 综合保守治疗特发性脊柱侧弯基本目标可分为两组： 形态学和功能性，包括在青春期减少侧弯角度； 预防或治疗呼吸功能障碍；预防或治疗脊柱疼痛综合征；通过姿势矫正改善躯干外观。

AIS 生长期保守治疗的具体目标是根据实际情况而持续变化的， 需要结合患者临床状况的变化进行调整，包括绝对目标：保守治疗的最低预期目标，具体包括避免手术、改善外观、改善生活质量；主要目标：患者具体临床情况下具体治疗的“最佳目标”；次要目标：当显然无法实现主要目标时的次要目标。见表 4。

表4 AIS 成长期保守治疗的具体目标

2.3 特发性脊柱侧弯保守治疗方案

特发性脊柱侧弯的保守治疗包括评估、观察（3～36 个月）、脊柱侧弯特定训练、矫形支具、呼吸功能训练和体育运动等。 其中脊柱侧弯特定训练、矫形支具治疗下的脊柱侧弯特定训练、 矫形支具使用率最高。见表5。

表5 治疗强度方案（STS）

2.4 特发性脊柱侧弯矫形支具治疗的建议

SOSORT 在“日常诊所和临床研究中使用矫正支具的特发性脊柱侧弯的管理标准”中提出6 个方面的建议：经验/能力、行为、处方、制作、检查和跟进。 可以概括为：（1） 从事AIS 矫形支具的医师必须是矫形支具专业毕业且至少有2 年的矫形支具制作经验；从事脊柱侧弯支具制作至少2 年；近2 年，每周评估4 个以上脊柱侧弯患者且至少制作2 个脊柱侧弯支具。（2）临床医师、矫形支具师和物理治疗师必须一起讨论，共同为患者提供建议、制定处方、制作及跟进矫形支具。（3）建议特发性脊柱侧弯患者在生长期且Cobb角＞25°时必须使用支具，处方必须详细注明支具相关信息及佩戴时间，尽可能提高患者的依从性。（4）矫形师在制作支具时，要视具体情况而定，必须检查处方及详细资料，并与处方医生进行讨论，同意处方后才制作支具。（5）每次检查时，医师和矫形师需共同检查每个支具包括临床检查和/或X 射线片检查， 检查是否符合矫正要求； 患者是否会正确佩戴支具。 （6）医师、矫形支具师和物理治疗必须对患者进行至少3～6个月的随访，定期检查患者对支具的依从性，当支具失去效力时必须及时更换支具。 见表6。

表6 关于矫形支具的建议

2.5 特发性脊柱侧弯康复运动疗法的建议

2.5.1 PSSE 疗法的建议

PSSE 疗法（脊柱侧弯特定运动疗法）可以改善脊柱侧弯患者的神经运动控制能力、呼吸功能、背部肌肉力量和躯干外观， 也可以减缓脊柱侧弯的恶化和/或降低Cobb 角。SOSORT 专家推荐的PSSE 疗法应包含3D 自我矫正、日常生活活动能力（ADL）、正确姿势维持、病人教育等方面的内容。 物理治疗脊柱侧弯运动疗法学派包括：FITS 疗法、DoboMed 疗法、 整体姿势 再 教 育 、Lyon 疗 法 、MedX 疗 法 、Schroth 疗 法 、SEAS 疗法和侧移疗法。 见表7。

运动疗法可以降低Cobb 角、躯干旋转角、胸椎后凸角、腰椎前凸角以及改善AIS 患者的生活质量（中等质量证据）；也可以减少冠状面上的侧移（低证据质量）。

但是，目前的研究存在一些问题，比如没有报告患者的依从性、意向性治疗分析或招募策略，也没有明确运动的选择标准和禁忌证等。

2.5.2 呼吸功能和运动的建议

脊柱侧弯患者的呼吸功能受损主要表现为限制性的症状，包括：呼吸肌肉的功能受损、胸廓的不对称运动和通气异常等症状。SOSORT 专家建议AIS 患者进行有氧运动和呼吸训练。有氧运动和呼吸训练可以提高AIS 患者的呼吸肌功能从而改善其胸壁扩张能力和肺活量。 PSSE 疗法中的特定呼吸技术可以促进脊柱反旋和矫正躯干塌陷，胸壁扩张能力和肺活量也会得到改善。 见表8。

表7 物理疗法预防脊柱侧弯在生长期恶化的建议等级

表8 关于呼吸功能和运动的建议

2.6 特发性脊柱侧弯的一般体育活动

SOSORT 建议脊柱侧弯患者经常做体育运动，因为参与体育运动可以提高患者的社交能力和心理素质，且目前没有证据证实运动会加重脊柱侧弯患者的侧弯程度。 需要注意的是体育活动和PSSE 目标不同，PSSE 针对的是脊柱侧弯畸形引起的功能障碍，而体育活动更强调患者的整体健康情况。

脊柱侧弯患者的关节比一般人群松弛。艺术体操运动员患脊柱侧弯的概率是正常人群的10 倍， 芭蕾舞表演者的发病率是24%，远远高于正常人群。 脊柱侧弯与不对称运动领域的相关研究很少，传统认知上认为不对称运动是造成脊柱侧弯的原因，比如游泳和网球运动，但是没有证据证实。 双弧青少年相较于单弧青少年生物力学更好， 因此平衡控制能力较好，所以更利于参加体育运动。

脊柱侧弯患者术后方面，3 个月可以跑步，6 个月可以进行非接触式或接触式运动，12 个月后可以参与对抗运动，但无论采用何种手术方法，大约20%的患者均不允许参加对抗性运动。 见表9。

表9 体育运动的建议等级

2.7 特发性脊柱侧弯的的筛查和评估

2.7.1 筛查

国际上总体推荐学校脊柱侧弯筛查。 国内《中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引》建议在社区医院与地区中心医院协助下，选择学校作为脊柱侧弯的筛查地点[5]。

脊柱侧弯筛查方法包括一般检查、Adams 前屈试验和脊柱侧弯测量仪等。 一般检查：受检者双脚并拢取立正姿势，背向检者，检查：（1）双肩是否等高；（2）左右肩胛骨是否等高、对称；（3）两侧腰凹是否对称；（4）棘突连线是否偏离脊柱正中线。Adams 前屈试验：受检者双脚并拢取立正姿势，暴露脊背，双臂伸直合掌，缓慢向前弯腰至90°左右，双手合掌置于双膝间，检查者观察脊柱两侧是否高低不平，有无单侧助骨隆凸或单侧肌肉萎缩（背部任何部位不对称均为前屈试验阳性，疑为脊柱侧弯）[7]。 建议在学校脊柱侧弯筛查中应用脊柱侧弯测量仪，以获取更客观的结果。 学校筛查时，推荐躯干旋转角度（ATR）为5°。

2.7.2 评估

脊柱侧弯患者的评估包括临床评估、 影像学检查、外观评估以及其他评估。

脊柱侧弯患者首次临床评估时必须收集个人临床病史和家族史并进行全面的医学和神经科检查。临床评估可以指导该患者是否需要进一步的影像学检查，以完成诊断，也可以为后续随访做准备。

影像学检查是诊断脊柱侧弯的黄金标准。SOSORT专家一致认为， 临床医生评估后再决定是否需要X光片检查，然后定期复查，以减少患者受辐射次数。首次进行侧面X 光片检查可以排除脊柱和骨盆矢状面上的失衡，例如舒尔曼病和椎体滑脱等，建议首次侧面检查排除相关疾病后，为减少患者的辐射，不出意外的情况下之后可不行侧面影像学检查。

从外观上说，AIS 患者的主要问题是美学， 临床医师可以通过躯干不对称量表 （TRACE、POTSI 和ATSI）进行美学评估，或通过摄影的方式进行躯干外观评估。

针对脊柱侧弯患者的评估方法还有静/动态评估、矢状面评估、关节松弛/关节过度活动、体能评估、生活质量评估和遗传方面等。 见表10。

表10 评估建议