右美托咪定对全髋关节置换术患者术后睡眠及镇痛效果的影响

李晟贞，冯 苗，李 杰，黄 鑫，林成新

（广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁 530021）

睡眠是人体自然情况下反复发生的一种状态，对于维持正常生理和心理功能极其重要。睡眠不足会引起个体的生理变化，例如免疫系统异常，心理疾病，新陈代谢变化和生活质量下降[1]。临床观察发现，骨科患者普遍存在着不同程度的睡眠障碍，在一项包含335 例骨科患者的睡眠质量研究中显示，有86%的患者存在睡眠障碍，严重影响了患者的身心健康和术后康复[2]。骨科患者术后睡眠障碍的原因有很多，其中术后疼痛和体位不适是最主要的原因[3]。右美托咪定是一种新型的具有高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑等作用[4-5]。本研究旨在探讨右美托咪定对全髋关节置换术患者术后睡眠质量和镇痛效果的影响，以期提高骨科患者睡眠质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年5～10 月在广西医科大学第一附属医院骨科行全髋关节置换术择期手术的患者，其中男33 例，女27 例，年龄26～75 岁，体重指数19.5～27.5 kg/m2，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。按随机数字表法将患者分为研究组（D 组）和对照组（C组），每组30 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已取得本院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）择期拟行全髋关节置换术；（3）既往无精神疾病史或精神疾病家族史；（4）术前无睡眠障碍或痛觉过敏。排除标准：（1）患有严重肝、肾功能疾病或心血管疾病者；（2）术前需使用镇静催眠药方可入睡者；（3）体重指数＞30 kg/m2者；（4）对右美托咪定过敏者；（5）不愿意配合本项临床研究或无法进行有效沟通者。

1.3 方法

1.3.1 C 组 术前常规禁食禁饮，入手术室后常规监测无创血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），采用脑电双频指数（BIS）进行麻醉深度监测，并行桡动脉穿刺监测有创血压（IBP）。所有患者行全身麻醉复合患侧髂筋膜阻滞：在超声引导下行患侧髂筋膜单次阻滞。患者取仰卧位，患肢稍外展，使用SonoSite便携式超声仪定位，选择线阵高频探头，探头频率设置为6～12 MHz，探测深度设定为3～5 cm，常规消毒，探头垂直放于髂前上棘位置，顺时针旋转探头约20°向内侧移动至髂前上棘与耻骨联合的中外1/3处，扫查确定“领结”结构，包括缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜和髂肌。采用平面内进针的方法，当针尖穿过阔筋膜和髂筋膜时，会感觉到两次“突破感”，针尖最终在髂筋膜下方位置，回抽无血后，注入0.375%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，批号：H20140764）30 mL，并观察局麻药向头端的扩散情况，整个过程应始终保持进针路径的可视化；所有患者以丙泊酚（四川国瑞药业，批号：H20143253）、瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业，批号：H20030197）血浆靶控输注（TCI）的方式进行静脉快速诱导，其中丙泊酚2～4 μg/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL；BIS 控制40～60 后给予静注顺式苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药，批号：H20060869）0.2～0.25 mg/kg；肌松起效后行气管内插管。麻醉机参数选择容量控制通气模式。根据血气分析结果，将呼气末二氧化碳分压维持在4.66～5.99 kPa。手术切皮前1～5 min 静脉注射芬太尼0.1 mg 加强镇痛。麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI 泵注，术中维持BIS 值40～60。手术结束前30 min，静注芬太尼（湖北宜昌人福药业，批号：H42022076）0.1 mg 及托烷司琼（山东齐鲁制药，批号：HB1P0013）5 mg。术毕送入麻醉恢复室观察，苏醒后拔出气管导管，拔管后30 min接静脉自控镇痛（PCIA）并开启术后镇痛，生命征平稳后返回普通病房。术后镇痛泵的单次追加剂量为3 mL，PCIA 剂量为3 mL，锁定时间为30 min，总容量150 mL。C组PCIA药物分别为曲马多（德国Grunenthal 公司，批号：00748P）500 mg+芬太尼0.5 mg+托烷司琼10 mg。

1.3.2 D组 麻醉操作方法同C组，在此基础上，D组麻醉诱导时以0.6～1 μg/（kg·h）泵注，术中以0.3～0.5 μg/（kg·h）维持，并在手术结束前30 min，停止泵注右美托咪定。D 组PCIA 药物为曲马多500 mg+芬太尼0.5 mg+托烷司琼10 mg+右美托咪定150 μg。

1.4 观察指标

1.4.1 术后睡眠质量 分别于术前1 d 及术后1 d、2 d、3 d收集患者晨尿2 mL，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测尿中6-羟基硫酸褪黑素（6-HMS）浓度，并在同一时间点对患者进行阿森斯失眠量表（AIS）评分。AIS总共有8个自评问题，包括入睡时间、夜间苏醒、比期望时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思睡等，适合评价近期的睡眠情况。前5个问题主要评估夜间的睡眠情况，后3 个问题主要评估对日间功能的影响情况。总分0～4 分表示无睡眠障碍，4～6 分表示可疑失眠，大于6分表示失眠，总分越高代表失眠情况越严重。

1.4.2 术后镇痛指标 记录拔管后30 min、术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的静息视觉模拟疼痛（VAS）评分、活动VAS评分。VAS评分0分表示完全无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示剧烈疼痛。

1.4.3 麻醉药用量及不良反应 记录术后24 h 有效按压次数、无效按压次数、PCA 用药量。观察患者术后不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者6-HMS浓度和AIS评分的比较

两组患者术前1 d 和术后3 d 尿中6-HMS 浓度和AIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组术后1 d、2 d尿中6-HMS明显高于C组，AIS评分明显低于C组（均P＜0.05），见表2、表3。

2.2 两组术后镇痛效果的比较

两组患者拔管后30 min静息、活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h，D 组静息VAS 评分明显低于C组（P＜0.05），见表4。两组患者拔管后30 min、术后24 h、术后48 h活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），D 组术后3 h、6 h、12 h 活动VAS 评分明显低于C 组（均P＜0.05），见表5。两组患者术后24 h无效按压次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），D 组有效按压次数和PCA 用药量明显少于C组（均P＜0.05），见表6。

表2 两组患者不同时间点6-HMS浓度比较 pg/mL，

表2 两组患者不同时间点6-HMS浓度比较 pg/mL，

表3 两组患者不同时间点AIS评分比较 分，

表3 两组患者不同时间点AIS评分比较 分，

表4 两组患者不同时间点静息VAS评分的比较 分，

表4 两组患者不同时间点静息VAS评分的比较 分，

表5 两组患者不同时间点活动VAS评分的比较 分，

表5 两组患者不同时间点活动VAS评分的比较 分，

表6 两组患者术后24 h PCA用药量、有效和无效按压次数的比较

表6 两组患者术后24 h PCA用药量、有效和无效按压次数的比较

2.3 两组患者不良反应发生率的比较

所有患者术后均无严重不良反应。两组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组患者不良反应的发生率 n（%）

3 讨论

研究表明，右美托咪定可作用于脑干蓝斑（LC）α2受体，产生镇静作用；虽然镇静不等于睡眠，但是镇静药物可以诱导睡眠；与其他镇静药物有所不同，右美托咪定可以通过促进内源性睡眠途径发挥镇静作用，产生一种近似生理睡眠的状态[6]。此外，有研究认为，视前下丘脑在右美托咪定诱导的镇静中起着重要的作用[7]。研究发现，对于非机械通气的ICU患者，右美托咪定是一种安全且有效的镇静药物，在不增加呼吸抑制的同时，可以有效增加睡眠时间，改善睡眠效率[8]。同时，Wu 等[9]发现，对于非心脏手术后的ICU非机械通气患者，预防性低剂量的右美托咪定0.1 μg/（kg·h）输注，可以改善患者整体的睡眠质量。

褪黑素主要由人类和哺乳动物的松果体分泌，除松果体外，视网膜、泪腺、皮肤也可以产生少量的褪黑素[10]。褪黑素的合成和分泌受光周期的制约，人和动物白天的光照信息可通过视网膜、视神经传递到视交叉上核抑制褪黑素的分泌，夜间开始分泌量逐渐增多，并于凌晨2:00～4:00到达高峰[11]。褪黑素的经典降解途径发生于肝脏，经过一系列的生化反应最终转化为6-HMS，并随尿液排出[12]。因此，夜间褪黑素分泌的总量和峰值可以由晨尿中的6-HMS的浓度来反映。本研究中，D组患者术后1 d、2 d 尿中6-HMS 浓度高于C 组，AIS 评分低于C 组（均P＜0.05），说明右美托咪定具有改善患者睡眠的作用，这与曹国平等[13]的研究结论一致。值得注意的是，本研究中两组患者术后3 d 的6-HMS 浓度和AIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因是术后镇痛泵在术后48 h 之内会被病房护士撤掉，右美托咪定对睡眠质量的改善并没有更加长久的影响。

右美托咪定的镇痛机制目前尚未明确，有研究表明，右美托咪定复合阿片类药物用于术后镇痛，可减少阿片类药物的使用，增强阿片类药物的镇痛效果，从而减少不良反应的发生[14-15]。根据文献报道，右美托咪定可在3 个方面产生镇痛作用：（1）外周，抑制外周神经中的C 纤维和A 纤维的作用而产生镇痛效果；（2）脊髓，作用于脊髓突前膜和后膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素（NE）的释放，使细胞超极化，抑制疼痛信号的传递；（3）脊髓以上，作用于蓝斑α2受体，抑制突触前膜P 物质和其他伤害性肽类的释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，终止疼痛信号转导[16]。本研究中D组患者术后VAS评分明显降低（P＜0.05），说明右美托咪定具有辅助增强芬太尼镇痛的作用。此外，D 组患者术后24 h有效按压次数、PCA 用药量均较C 组更少（均P＜0.05），进一步说明D 组术后镇痛效果优于C 组，右美托咪定能够减少患者对阿片类药物的使用，使患者获得更加满意的镇痛效果。

综上所述，右美托咪定复合芬太尼术后镇痛，可以有效改善全髋关节置换术患者术后睡眠质量，增强术后镇痛效果，值得临床推广。