改良耳后反S形双瓣技术在电子耳蜗植入术中的临床效果分析

张 雄

（四川省攀枝花市中西医结合医院耳鼻喉科，攀枝花 617000）

人工耳蜗（cochlear implantation，CI）属一种声—电转换电子装置，又可按CI赝复物（cochlear prostheses）定义。其工作原理是通过将于环境中分布的机械声信号向电信号转换，并将此种信号向患者耳蜗中传入，绕过呈损伤状态的毛细胞，对患耳于不同位置残存的听觉神经纤维形成刺激，进而使神经冲动产生，发挥促听觉重建和恢复的作用。同时，其也为特殊生物医学工程装置，可为听力损失患者言语交流及听力能力恢复创造条件。近年来，电子耳蜗植入技术日趋完善，指征不断放宽，手术安全性渐引起临床广泛关注[1]。轻型并发症包括暂时性面瘫、皮瓣血肿等，重型严重感染、皮瓣坏死、胆脂瘤等。据报道，术中耳后切口选择方式不同，也会对预后产生明显影响[2]。本研究探讨在电子耳蜗植入术中应用改良耳后反S形双瓣技术的临床效果及对皮瓣和肌骨膜瓣血供情况的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年6 月至2019 年6 月四川省攀枝花市中西医结合医院收治的80 例（83 耳）电子耳蜗植入患者作为研究对象，随机分为观察组（40例，42耳）和对照组（40例，41耳）。观察组中男28 例，女12 例，年龄1～74 岁，平均（15.92±2.61）岁；先天性耳聋29 例，后天性11 例，其中左耳28 例，右耳10 例，双耳2 例。对照组中男25 例，女15 例，年龄1～72岁，平均（15.87±2.72）岁；先天性耳聋31例，后天性9 例，其中左耳27 例，右耳12 例，双耳1 例。两组性别、年龄、疾病类型等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：（1）重度或极重度感音神经性耳聋，与CI 植入工作指南[3]要求符合；（2）心理行为正常、精神智力发育正常。排除标准：（1）严重心理、精神、行为、智力障碍者；（2）听神经中断或缺如；（3）内耳严重畸形；（4）有各种手术禁忌证，如心脏病、凝血功能障碍等，不具实施手术的条件。

1.3 方法 对照组采用经耳后S 形切口实施电子耳蜗植入术。手术步骤：取耳后S 形切口，将皮肤、皮下组织切开，使乳突开放，将圆窗膜充分暴露，在圆窗膜的前下方区域，对骨质磨除，以将耳蜗底鼓阶开放。在对窗膜开放前，应用生理盐水，对血液和骨粉冲洗。在对窗膜开放后，用10 mg 地塞米松完成冲洗操作，浸润1 min，植入电极后，取小块肌肉或筋膜对耳蜗开窗处做封闭处理，以对电极固定，后对皮肤逐层缝合。术中实施电极阻抗测试操作，阻抗呈正常显示后，结束手术。

观察组采用改良耳后反S形双瓣技术实施电子耳蜗植入术。手术步骤：常规备皮，在开展手术前1 h，取抗生素常规滴注，对感染进行防范，全麻下开展电子耳蜗植入术操作，消毒铺巾。经耳后入路，取肾上腺素混合液、利多卡因、生理盐水经皮肤、皮下注射，以使术中出血最大程度减少。对与耳后沟距离1 cm处位置进行精准定位，取改良反S形皮肤切口；向后将皮瓣作分离处理后，有效翻起，将皮下颞、枕肌充分暴露，反向将枕肌及颞肌切开，至颅骨骨折处，对颞枕肌作钝性分离操作，将颅骨暴露，促交叉重叠的肌骨膜瓣和皮瓣形成，依据电子耳蜗植入体大小，用大号切割钻做骨槽和骨床。切除乳突部分后，将面后隐窝打开，对砧骨短突暴露，使面后隐窝扩大，至镫骨和圆窗龛显露，在圆窗龛前下区域1 mm 位置，用低速显微手钻实施打孔操作。在耳蜗开窗处，取地塞米松注射液作浸没处理，将电极轻柔精准植入，并用约2 mm 的小肌肉块对骨性开窗周围及电极处填塞，避免骨粉及血液进入。对植入体和电极固定，作充分止血处理，将术腔逐层关闭，应用3.0可吸收缝线对肌肉层进行缝合，应用4.0 缝线对皮肤外层缝合，取引流条于术腔放置，在次日，将引流条拔出。手术要点：将术区充分暴露，取型号适宜的切割钻做粗磨处理后，应用金钢钻进行止血，把术区骨床边缘位置磨光。做充分止血操作，含枕肌切缘及颞肌止血，以对血肿进行防范。分层对肌骨膜瓣和皮瓣缝合，将电子耳蜗植入体充分覆盖，见图1。

1.4 观察指标（1）对比两组临床治疗总有效率；对比两组治疗后助听言语识别率、左及右耳纯音听阈。（2）对比两组并发症发生率。

1.5 疗效标准 痊愈：疗后耳鸣及耳聋症状均消失，听阈呈正常恢复，1 月内未见复发现象，言语识别率在80%及以上；显效：治疗后耳鸣及耳聋症状均明显改善，听力改善在25 dB及以上，言语识别改进在25%及以上；有效：疗后耳鸣及耳聋症状均明显改善，听力改善在15 dB及以上，言语识别改进在10%及以上；无效：未及上述标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P＞0.05为差异具有统计学意义。

图1 电子耳蜗植入体手术步骤

2 结果

2.1 总有效率比较 观察组总有效率为97.50%，明显高于对照组的70.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组总有效率比较 n(%)

2.2 两组听力、语言功能改善情况比较 观察组治疗后，助听言语识别率高于对照组，左右耳纯音听阈均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组听力改善情况比较

表2 两组听力改善情况比较

2.3 两组并发症发生率比较 观察组仅皮下血肿1例，并发症发生率为2.50%；对照组皮瓣坏死、伤口延迟愈合各2 例，肌骨膜瓣坏死、皮下血肿、切口感染各1 例，并发症发生率为17.50%，观察组并发症发生率明显低于对照组（χ²=5.000,P＜0.05）。

3 讨论

目前，随着CI 装置的不断改进及完善，以及临床操作技能的娴熟，术后并发症率呈显著下降趋势，但相关并发症的问题仍是耳鼻咽喉科医生需要警惕和关注的问题。针对全球开展的电子耳蜗植入术后并发症展开调查，为4.7%～40.0%，故对技术有更高的要求。常规C 形切口较大，反U 形切口会造成皮瓣坏死，常规S 型垂直切口也可引发皮瓣并发症。Alzoubi等[4]应用耳后双皮瓣技术开展耳蜗植入，对耳后小S形皮肤切口选择，再做与之呈交叉关系的直线肌骨膜瓣切口，并发症约1.2%，但此设计存在双斑重叠面积较小的不足。

实践显示，电子耳蜗植入术中，皮瓣坏死为最多见的并发症。电极脱出或植入体暴露可由局部皮瓣坏死诱导所致，进而增加了二次手术风险，故临床对此一直较为重视。现阶段，已知引发皮瓣坏死的因素，即与医生未对皮瓣进行合理设计相关。若皮瓣设计欠规范，则会增加伤口缝合张力，对血供产生不良影响。此外，头皮瓣过薄，可有植入体自头皮穿过的风险，皮瓣过厚，可对传递信号形成干扰，而对信号传导产生影响。总之，皮瓣设计合理，切口恰当，可防范皮瓣和肌骨膜瓣坏死。皮瓣的厚度需适宜，即可对血液供应提供，又可确保淋巴、静脉回流充足，同时可保证植入体与语言处理器相适应，经对合理的皮瓣进行设计，来防范相关并发症发生。而在对皮瓣并发症产生影响的因素中，以皮瓣的切口类型、位置影响最为重大[5]。

在此项手术实施过程中，有多种对手术切口选择的方式，如何界定切口是否合适，需具备下述条件，即术野可呈充分暴露状态，以为骨床制作打下良好基础；伤口可快速愈合，以降低创伤程度，获取理想的外观。既往所应用的反U 形和C 形切口，虽暴露效果良好，但因切取的面积较大，易对皮瓣和肌骨膜瓣血供产生影响，使死腔和皮瓣坏死风险明显增加。常规耳后S 型垂直切口因对皮瓣的静脉、主要营养动脉回流构成了阻塞，故易引发皮瓣和肌骨膜瓣血供不足，增加坏死风险。故在开展手术过程中，对皮瓣和手术切口进行设计和制作时，需重视对颞肌血供和耳后头皮血供的保护。就颞肌的血供而言，多以颞深后动脉和颞深前动脉为来源，而颞深后动脉属重要血供提供处，故在对肌肉瓣进行设计时，需避免该动脉发生损伤。而耳后头皮血流多由枕动脉、眶上动脉、颞浅动脉等负责供应，所有动脉与不同侧血管周围均有较丰富且多元的吻合支，故头皮皮瓣具较强存活能力[4]。

基于颞肌和耳后头皮等上述在血供方面的特征，本次研究中，观察组针对所选电子耳蜗植入术患者，应用改良耳后反S 形双瓣技术方案。采用此项技术，可防范颞浅动脉发生损伤，不会对头皮的血供构成影响，后对皮肤分离，完成皮瓣制作。采用此类型切口，可使皮肤撑开时形成的张力最大程度减少，进而降低对皮瓣血供所造成的不良影响。同时，反向将骨膜和肌肉层切开，对肌骨膜瓣制作，切口在颞肌下边缘处，从骨膜处对颞肌作逆向分离动作，可为颞肌血供提供保护，防范颞肌瓣出现缺血、坏死的情况。当逐层对皮瓣和肌骨膜瓣做复位缝合操作后，可促双层交叉重叠结构形成，皮瓣在上，肌骨膜瓣在下，此种重叠面积，大于既往术口，促使主机与外界环境之间为隔离状态，即肌肉切口外侧皮肤较完整，皮肤切口下缘区域，有相对完整的肌肉组织分布，进而促呈交叉状态的密闭术区形成[6-7]。

本次研究中，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），分析原因，因应用改良耳后反S形双瓣技术，将颅骨充分暴露，为骨性移植床制作提供了理想条件，防范非直视下，电钻可能对肌瓣构成的损伤，同时，可利于止血工作的开展；肌瓣和皮瓣表现为重叠交叉的状态，可使移植物处于相对封闭的环境，降低移植物外露风险；对肌瓣和皮瓣供血造成的影响均呈较少显示，为皮瓣存活打下了良好基础，降低了皮瓣坏死几率[2]。本次研究结果还显示，观察组言语功能评分情况优于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），与改良耳后反S形双瓣技术的应用，可增强患者对声音的感知、理解、识别能力相关，进而使患者获益。

综上，在电子蜗植入中应用改良耳后反S 形双瓣技术，可提高总有效率，改善听力言语功能，且具更高安全性。