建设胸痛中心对天水地区急性ST段抬高型心肌梗死救治的影响

洪志斌，问肃生，王毅锋，雷晓亭，刘培君

随着我国社会经济的发展、人民生活水平的提高和人口老龄化，心血管疾病的发病率和死亡率逐年上升，心血管疾病中急性心肌梗死（AMI）以发病急、进展快、致死和致残率高而尤为凶险，成为我国城乡居民死亡的重要原因。我国从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势[1]。建设胸痛中心的目的就是为AMI、主动脉夹层、肺栓塞等急性胸痛患者提供的快速诊疗通道，以缩短患者诊疗时间，提高救治成功率、改善预后[2]。天水市第一人民医院于2017年年初建设胸痛中心并通过国家标准版的认证，近年来收治的AMI患者逐年增加，本研究旨在分析建设胸痛中心对该地区急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象本研究入选2016年1月至2017年12月于天水市第一人民医院胸痛中心建立前后收治的符合入选标准的474例STEMI患者，其中直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）289例，按照收治时间分为非胸痛中心组（2016年1月至2016年12月-胸痛中心成立前）和胸痛中心组（2017年1月至2017年12月胸痛中心成立后）。入选标准：按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[3]；根据症状、心电图ST段抬高及心肌标记物（肌钙蛋白）而确诊的STEMI患者；发病时间在24 h内的患者。排除标准：发病时间超过24 h的患者；时间节点记录不详或资料缺失。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准并获得患者家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料的收集收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟、糖尿病、高血压、既往心脑血管病史、早发心血管病家族史及梗死部位。临床资料包括PPCI、溶栓、非PCI医院转诊、院内死亡、住院天数及住院费用，两组PPCI的发病-首次医疗接触（S-FMC）时间、进入医院-球囊扩张（D-to-B）时间、总缺血时间、绕行急诊及心内科监护病房（CCU）比例。

1.2.2 观察指标比较胸痛中心组和非胸痛中心组PPCI比例、溶栓比例、非PCI医院转诊比例、院内死亡比例、住院天数及住院费用，两组PPCI的S-FMC时间、D-to-B时间、总缺血时间、绕行急诊及CCU比例的不同。

1.3 统计学处理所有数据采用SPSS 22.0软件进行处理。计量资料应用Kolmo gorov-Smirnov（K-S）法行正态性检验，符合正态分布用均数±标椎差（）表示，组间比较采用两个独立样本的t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（Q75，Q25）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用率表示，组间比较用χ2检验，采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较共474例STEMI患者，非胸痛中心组166例，胸痛中心组308例，两组性别、年龄、体质指数、吸烟、糖尿病、高血压、既往心脑血管病史、早发心血管病家族史及心电图梗死部位均无统计学意义（表1）。

2.2 两组临床资料比较胸痛中心组的PPCI比例[76（45.8%）vs.213（69.2%），P＜0.001）]、非PCI医院转诊比例[53（31.9%）vs.172（55.8%），P＜0.001]高于非胸痛中心组，差异具有统计学意义。溶栓比例[33（19.9%）vs.36（11.7%），P=0.01]、院内死亡比例[[16（9.6%）vs.15（4.9%），P=0.045]、住院天数[11（13，8）vs.9（12，7），P=0.001]均低于非胸痛中心组，差异均具有统计学意义。两组住院费用 [34166.83（42576.56，10679.16）vs.32503.35（39048.41，19410.39），P=0.837]，无统计学差异（表2）。

2.3 两组PPCI的比较PPCI两组共288例，非胸痛中心组76例，胸痛中心组212例，两组S-FMC时间[140（235，67.50）vs.120（2595.5，66.25），P=0.71]、总缺血时间[352.50（488.25，269.25）vs.350.50（514.25，244.25），P=0.714]差异无统计学意义；胸痛中心组首份心电图时间[15（18.75，10）vs.6.10（6.79，4.92），P＜0.001]、D-B时间[90（105，80）vs.80（102，53.50），P＜0.05]均低于非胸痛中心组，差异有统计学意义；胸痛中心组绕行急诊和CCU比例[6（7.9%）vs.64（30.2%），P＜0.001]高于非胸痛中心组，差异均有统计学意义（表3）。

3 讨论

胸痛中心可安全、经济、快速的评估分类和管理潜在的急性冠脉综合征患者[4]。CCC-ACS项目研究发现，胸痛中心认证和AMI后的主要心血管不良事件（MACCE）及全因死亡率有关[5]，认证使胸痛中心更规范、更高效的主要措施，认证标准是遵循专业指南制订的[6]，因此建设并通过胸痛中心认证也是急性心肌梗死救治水平的体现。

天水地区地处陕、甘、宁三省交界，位于甘肃省东南部，经济欠发达、医疗条件相对落后，该地区许多急性心肌梗死患者未能得到及时救治，为进一步提高急性心肌梗死的救治率，天水市第一人民医院于2017年建立胸痛中心并通过国家标准版的认证，成为该地区唯一一家能独立开展AMI急诊PCI手术的医院。

再灌注时间是衡量AMI尤其是STEMI早期救治能力和水平的主要指标[7]。多数研究证明PPCI在减少主要不良心血管事件方面优于静脉溶栓[8-11]，且PPCI治疗STEMI冠脉的再通率明显高于静脉溶栓组，血管再次闭塞的几率低，严重出血事件较溶栓组减少，血管再通率的提高减少了心肌的坏死面积，改善患者预后[12]。本研究显示胸痛中心组PPCI比例明显增加，且平均住院天数减少，院内病死率有所下降，考虑与胸痛中心建设认证后，通过优化院内绿色通道，使更多患者较早接受PPCI，PPCI血管再通率高、术后患者康复快，一定程度上缩短了住院天数，降低了院内病死率，院内病死率的降低亦与救治流程的优化、技术的进步和经验的积累有关。

胸痛中心认证强调院内绿色通道和区域协同救治体系的建设[13]，通过绿色通道的建设逐步缩短D-to-B时间、S-FMC时间及心电图时间等关键时间节点。本研究中胸痛中心组PPCI病例院内首份心电图时间、D-to-B时间明显较非胸痛中心组缩短。孔冉冉等[14]研究发现绕行急诊科比不绕行的平均D-to-B时间缩短了38 min。本研究结果显示，相对于非胸痛中心组，胸痛中心组绕行急诊和CCU的比例明显增加，这对缩短院内救治时间具有重要意义。另外，区域协同救治体系的建立使得胸痛中心组非PCI医院转诊比例亦明显提高[15,16]。

对于STEMI而言，胸痛中心不仅是院内诊治流程的优化，最终目标是缩短心肌总缺血时间，从而减少患者的总体病死率[17]。院内绿色通道的建设明显缩短D-to-B时间，但患者S-FMC时间一直是胸痛中心建设中易被忽视的时间段，近年来国外相关指南更关注S-FMC时间[18,19]，

在我国，STEMI患者的S-FMC时间延误尤为严重，缩短S-FMC时间可显著减少总缺血时间，降低患者近远期病死率和心血管事件的发生率[20]。本研究中胸痛中心组PPCI病例S-FMC时间及总缺血时间总体有所下降，但两组无统计学差异，虽然缩短了院内D-to-B时间，但院外患者S-FMC时间下降不明显，且总缺血时间明显较长，尽管我们纳入了发病24 h内的STEMI患者，总缺血时间中位数仍达到350 min左右，也是院内病死率（4.9%）仍较高的原因，说明本地区患者的胸痛知识普及教育欠缺，需要通过各种媒体、网络平台加强胸痛相关知识的宣教，让患者可及时就医。另外，本地区许多患者家庭的经济状况也是S-FMC时间和总缺血时间延长的原因，近两年精准扶贫项目的开展极大缓解了患者就医的经济负担，使更多的贫困患者及时就诊。

表2 两组临床资料的比较

表3 两组PPCI比较

本研究不足为纳入样本量较少，时间尚短，因许多患者时间节点缺失和记录不详，仅纳入了发病24 h内的STEMI患者。通过胸痛中心的建设，优化STEMI的就诊流程，使更多患者接受PPCI手术，缩短了D-to-B时间和住院天数，降低了院内病死率，但S-FMC时间及总缺血时间无明显降低，应动员各级机构及全社会参与，继续改进诊治流程，加强对各级医院及社区医疗服务中心的培训，鼓励并帮助县级医院建立基层胸痛中心，乡镇卫生院及社区卫生服务中心成立胸痛救治单元，不断提高对急性高危胸痛的救治能力，进一步缩短S-FMC时间和总缺血时间，降低死亡率。