急性ST段抬高型心肌梗死患者血清中sACE2、AngⅡ、Ang1-7表达水平及临床意义

王婷，陈安琪，薛雅馨，莫世芳，刘卫清

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是我国患者致死、致残的主要原因，急性心肌梗死（AMI）是冠心病最严重的疾病类型之一[1]，因其发病机制不明，对于AMI的早期诊断和救治工作仍有很大的提升空间。血管紧张素（Ang）家族是近年来新发现的一种特异性的内皮细胞促血管新生因子，包括AngⅠ、AngⅡ等[2]，其中AngⅡ在正常生理状态呈低表达或不表达，若受到缺氧等刺激，AngⅠ在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下被激活，转化成AngⅡ，从而破坏内皮细胞和基质间的黏附，同时诱导炎症因子分泌，抑制血管生成，促进内皮细胞凋亡[3]。此外，ACE2可分别将AngⅠ和AngⅡ裂解为Ang1-9和Ang1-7[4]，而且有研究显示，ACE2是目前已知的与AngⅡ亲和力最高的酶类[5]，ACE2、Ang1-7以及下游受体共同构成了ACE2/Ang1-7/Mas信号轴，该信号通路具有拮抗传统肾素-血管紧张素转化酶-醛固酮系统（RAAS）促心血管缺血后损伤的作用[6]。本研究旨在观察血清可溶性ACE2（sACE2）、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者病情进展的关系，以期对STEMI的临床诊治及病情监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2019年1月～2020年1月期间接受治疗的STEMI患者85例，所有患者数据均来自于株洲市中心医院，其中男性54例，女性31例，中位年龄59.0岁（范围37～84岁），平均年龄（60.78±14.37）岁。纳入标准：①第一诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]关于STEMI的诊断标准；经12导联心电图检查至少2个相邻导联表现出ST段抬高或完全性左束支传导阻滞；②完成二维超声心动图、12导联心电图、实验室检查及选择性冠状动脉（冠脉）造影。排除标准：①既往有陈旧性心肌梗死或血运重建病史、结构性心脏病、原发性心肌病、急慢性感染、严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤或心源性休克者；②造影剂过敏者。另外选择与STEMI患者年龄和性别构成相匹配的非冠心病患者50例，包括男性32例，女性18例，中位年龄57.0岁（范围5～85岁），平均年龄（58.88±15.42）岁。对照组无冠心病史，心电图、肝肾功能正常。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史（糖尿病、高血压）、体质指数（BMI）等。

1.2.2 实验室检查对于STEMI患者，记录患者入院次日空腹血生化学指标结果，包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血清肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等。采集空腹肘静脉血5 ml，静置30 min后，以3000 r/min离心15 min，取上清，于-80℃保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血浆sACE2、AngⅡ和Ang1-7水平。

1.2.3 选择性冠脉造影（CAG）患者采血后行CAG检查。根据JUDKINS法，自桡骨茎突上2 cm处穿刺，鞘管注射3000～6000 U肝素，依次左冠行六体位和右冠行四体位全方位检查，采用FD20（Allura Xper FD20）大平板血管造影系统（荷兰飞利浦公司）定量分析冠脉病变支数和狭窄程度。根据Gensini评分系统评价冠脉病变程度。总积分0～30分为轻度病变，31～60分为中度病变，＞60分为重度病变。

1.3 统计学分析利用SPSS 17.0统计学软件，符合正态分布和方差齐性的计量资料以平均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。对影响STEMI患者冠脉病变严重程度的因素进行多因素Logistic回归分析，效应值以比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）来表示。所有统计均采用双侧检验，检验水准α＝0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STEMI组和非冠心病组受试者一般资料比较STEMI组患者和非冠心病组受试者年龄、性别构成、体质指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 STEMI组和非冠心病组受试者一般资料比较

2.2 STEMI组和非冠心病组受试者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值比较与非冠心病组受试者相比，STEMI组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 STEMI组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值与冠脉病变支数的关系与单支病变亚组STEMI患者相比，多支病变亚组患者血清AngⅡ、Ang1-7水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而sACE2水平和AngⅡ/Ang1-7比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

表2 STEMI组和非冠心病组受试者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差异

2.4 STEMI组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值与冠脉病变程度的关系经Genisini评分分级，轻度病变25例，中度病变38例，重度病变22例。与轻度病变亚组和中度病变亚组比较，重度病变亚组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，比较三个亚组的血液生化指标，CK-MB、cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平存在统计学差异（P＜0.05），表4～5。

2.5 多因素Logistic回归分析将重度冠脉病变作为因变量，将上述存在统计学差异的变量，包括sACE2、AngⅡ、Ang1-7、AngⅡ/Ang1-7比值、CK-MB、cTnI、NT-proBNP、hs-CRP，作为自变量，将重度冠脉病变作为因变量（Gensini评分＞60分为1，Gensini评分≤60分为0），经多因素Logistic回归分析，AngⅡ、AngⅡ/Ang1-7比值、CK-MB、cTnI、NT-proBNP是冠状动脉病变加重的独立影响因素（P＜0.05），表6。

表3 不同冠脉病变支数STEMI组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差异

3 讨论

ACE2/Ang1-7/Mas信号轴是近年来新发现的具有反向调节RAAS系统的新通路，对心血管的保护作用已被众多研究所证实。刘晓瑜等[8]证实，中药复方制剂心方三号方可通过调控ACE2-Ang1-7-Mas轴拮抗AngⅡ诱导的人脐静脉内皮细胞HUVECs损伤后p-p38磷酸化，进而发挥保护内皮细胞功能的作用。MORi等[9]在射血分数保留的心衰小鼠膜型和射血分数下降的心衰小鼠膜型中发现，Ang1-7可激活磷脂酰肌醇-3-激酶-内皮一氧化氮合酶通路，从而抑制丝裂原活化蛋白激酶信号通路的活化，起到心脏保护作用。Badae等[10]通过对心肌梗死后2周后的大鼠膜型注射过表达ACE2基因的病毒载体，结果发现，大鼠血清内Ang1-7表达量明显增加，同时ACE水平降低，可能是减轻左心室纤维化、改善心脏泵功能的重要机制。

在本研究中我们发现，与非冠心病受试者相比，STEMI患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值均有所升高。ACE2是重要的心功能调节因子之一。有学者认为，动脉粥样硬化斑块可促进局部炎症因子分泌，从而激活ACE2的活性，对RAAS系统产生负反馈性拮抗作用[11]。也有学者提出，ACE2受遗传因素影响明显，ACE2基因位于X染色体上，ACE2基因多态性可能是影响汉族人群高血压或冠心病发生风险的重要因素[12]。MORGAM方案[13]表明，ACE2基因rs2285666位点单核苷酸多态性与女性人群心血管疾病的发生风险和死亡风险均密切相关。刘婵等[14]也证实敲除ACE2基因的小鼠存在严重的心脏功能缺陷。但在本研究中，我们发现血清sACE2水平较非冠心病组人群升高，说明ACE2/Ang1-7/Mas信号通路可能是心肌梗死患者机体自身的代偿机制。

表4 不同冠脉病变严重程度STEMI组患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差异

表5 不同冠脉病变严重程度STEMI组患者实验室检查资料比较

表6 多因素Logistic回归分析重度冠脉病变的影响因素

另外，ACE2是与AngⅡ结合亲和力最高的酶类之一。机体在正常生理状态下，循环血AngⅡ水平极低，但是当受到缺氧、炎症等因素刺激时，AngⅡ表达量显著上调，通过竞争性抑制AngⅠ对相应受体Tie2的磷酸化作用，破坏血管内皮细胞与基质间的黏附作用，促进内皮细胞凋亡；同时可诱导大量炎症因子分泌，进而加重心肌损伤。在STEMI患者中，血清AngⅡ水平高于非冠心病人群，且随STEMI患者冠脉病变程度的加重，血清AngⅡ水平逐渐升高，是影响冠脉病变加重的独立危险因子。

AngⅡ可被ACE2直接降解为Ang1-7，Ang1-7是由天冬氨酸、精氨酸、缬氨酸、酪氨酸、异亮氨酸、组氨酸、脯氨酸组成的七肽分子。研究证实，Ang1-7不仅是AngⅡ的降解产物，对AngⅡ也起到负反馈作用[15]。急性心肌梗死时，RAAS系统过度激活，血清ACE酶活性增加，导致AngⅡ水平相应升高；同时ACE2表达量也出现负反馈性增加，导致AngⅡ降解量增加，血清Ang1-7水平也相应升高，因此AngⅡ、Ang1-7都有可能成为STEMI患者病情评估的附加指标。本研究中我们发现，STEMI患者AngⅡ/Ang1-7比值较非冠心病人群也升高，且随着冠脉病变严重程度的加重，AngⅡ/Ang1-7比值升高更明显，说明随着病情发展，RAAS传统代谢通路和新代谢通路ACE2-Ang1-7-Mas轴均被启动，但随着冠脉病变程度的加重，RAAS传统代谢通路占据更主导的地位，且通过多因素Logistic回归分析，AngⅡ水平和AngⅡ/Ang1-7比值升高是影响冠脉病变加重的独立危险因素。本研究存在一定的局限性，①本研究纳入的样本数量偏少，虽然得到了阳性结果，仍需扩大样本量进一步证实该结论的可靠性。②目前一些基础研究证实AngⅡ和Ang1-7存在一定拮抗性，但具体调控机制及和其他冠心病相关危险因素的关系尚不明确，本研究中，虽尽可能排除混杂因素的干扰，但仍存在一些潜在的客观影响因素，需日后从分子机制方面对ACE2/Ang1-7/Mas信号通路进行更深入的剖析。

综上所述，STEMI患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值均不同程度地增加，且与冠脉病变严重程度有关，说明在心肌梗死发生过程中，RAAS传统代谢通路和新代谢通路ACE2-Ang1-7-Mas轴均被启动，但两者又具有拮抗作用，因此考虑AngⅡ/Ang1-7比值可能对于评估冠脉病变严重程度更具有临床价值。