氨甲环酸体外凝血实验及其结果对黄褐斑治疗的启发

宁 波，王波儿，王溪涛，吴坤山，张 英，王 青，黄 璐，候 燕，陈之尧*

（1.深圳星源艾美医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 深圳，518000；2.广州美莱医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 广州，510600）

氨甲环酸（Tranexamic acid,TXA），又名传明酸、止血环酸于1957年人工合成产生。氨甲环酸属于赖氨酸的衍生物，能够通过与人体中纤溶酶原分子上的懒氨酸结合位点可逆性的结合来抑制纤溶酶原向纤溶酶的转化，进而能够抑制纤维蛋白结构的降解，从而达到止血的目的[1]。因为其副作用较少且可用于孕期及哺乳期妇女，氨甲环酸广泛运用于治疗外伤，手术，经期大出血，以及血友病。有研究表明，在色素细胞中，氨甲环酸还能够通过同时抑制纤溶酶原以及酪氨酸酶的激活进而抑制黑色素以及新血管的形成，从而达到美白的目的[2,3]。然而，我们在体外实验中发现高浓度的氨甲环酸注射液对血液的体外凝固起到抑制作用。临床研究发现，皮下注射高浓度氨甲环酸的美白效果高于低浓度氨甲环酸，猜测是由于高浓度的氨甲环酸的抗凝血作用能够在一定程度上起到活血加速代谢的作用。这一发现对于氨甲环酸在美容医疗领域的使用有进一步的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文采用常规凝血试验（RCT）检测不同浓度下氨甲环酸对凝血反应的作用。RCT包含有凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶活时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、以及纤维蛋白原（FIB）等。通过采集志愿者血样并使用不同浓度的氨甲环酸注射液处理来检测不同浓度氨甲环酸对于血液凝固的影响。同时，本文收集了2019年以来的24位随访资料完整的女性黄褐斑患者，年龄均为30-40岁。纳入标准：黄褐斑症状单一，无血管瘤、面部炎症等症状，一年内未接受其他皮肤治疗项目。我们采用不同浓度的捷君宁氨甲环酸注射液（国药准字H20056986）进行皮下注射治疗，一个疗程进行四次治疗，两次治疗的间隔时间为十五天。所有患者在治疗前被告知使用氨甲环酸并签署知情同意书。

1.2 方 法

体外常规凝血试验采集志愿者血液至含3.2%枸橼酸钠的真空试管中，抗凝剂与血液比例为1:9。采集后立即轻轻颠倒混匀5-8次，避免血液凝固或结块。采集血液样品后，立即离心（1500G×10min）并小心吸取上层血浆于另一干净试管中避免接触红细胞。提取血浆样本后，再次离心（1500G×10min）并小心吸取血浆部分于另一干净试管中，舍弃原试管底部约250μl的血浆，送检。

为了对比不同浓度的氨甲环酸注射液对于治疗黄褐斑的影响，临床治疗方面在患者知情且同意的情况下我们对四位患者的左、右脸部进行了不同浓度的氨甲环酸注射液注射（左脸部为低浓度，右脸部为高浓度）。患者洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉30分钟后，清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒并脱碘，然后将氨甲环酸注射液进行术区手工皮内注射，点间距0.5cm，单点注射剂量0.02-0.03ml，术后薄涂一层红霉素软膏，叮嘱患者六小时后可正常洗脸护肤，术后注意保湿防晒，一周之内保持清淡饮食。

1.3 结果评价及标准

凝血酶原时间（PT）是外源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，正常参考值为11～13s，超出正常值3s为异常状态。PT的延长只要由于凝血因子II、V、VII、X缺乏，纤维蛋白原的减少以及抗凝物质增多；PT缩短主要由于先天性凝血因子V增多，口服凝血药，避孕药和血栓性疾病4。

活化部分凝血活酶时间（APTT）是内源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的晒筛选试验，正常参考值为35～45s，超出正常值10s为异常状态。APTT的延长主要由于血友病、凝血酶原重度减少、以及弥散性血管内凝血等4。

凝血酶时间（TT）是将标准化凝血酶加入受检血浆样本，观察血浆凝固时间，正常参考值为16～18s，超出正常值3s为异常状态。TT的延长主要由于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白降解产物增多、弥散性血管内凝血以及低纤维蛋白原血症等；TT的缩短主要由于血浆样本中有微小凝块及钙离子的存在[4]。

纤维蛋白原（FIB）是检测血浆样本中纤维蛋白原的含量，正常参考值为2～4g/L。FIB的增高主要由于手术后、妊高症、急性心肌梗塞、糖尿病等；FIB的降低主要由于弥散性血管内凝血、原发性纤溶症以及重症肝病等4。

临床治疗结果则采用黄褐斑面积及严重程度评分（Melasma Area and Severity Index，MASI）。MASI由三位临床医师同时进行评价，评价标准如下：

MASI评分=0.3A(f)[D(f)+H(f)]+0.3A(lm)[D(lm)+H(lm)]+0.3A(rm)[D(rm)+H(rm)]+0.1A(c)[D(c)+H(c)]

A 表示面 积，得分为1～6 分，1 ＜1 0%，2=1 0%～2 9%，3=3 0%～4 9%，4=5 0%～6 9%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H表示颜色深浅及色素分散程度得分为0～4分，评分标准如下：0=无，1=轻度，2=重度，3=显著，4=严重。f表示前额，lm表示左脸部，rm表示右脸部，c表示下颌，在总面积的占比分别是30%，30%，30%，10%。以“治疗前后MASI分值下降率（Decline rate of MASI,MDR）”作为有效性指标。

MDR=（治疗前MASI分值-治疗后MASI分值）/治疗前MASI分值 X 100%

有效性评价：基本痊愈：MDR≥90%；效果显著：60≤MDR＜90%；一般效果：20%≤MDR＜60%；效果不明显：MDR＜20%。

同时为了对比四位患者左、右脸部的治疗效果，我们分别提取了MASI评分中lm和rm的评分进行对比，并单独计算了左、右脸部的MDR。

1.4 统计学处理

将患者治疗前的MASI和治疗后的MASI进行配对并采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 常规凝血试验结果

为了不同浓度下氨甲环酸对血液凝固的影响，我们向志愿者血样中加入不同浓度的捷君宁氨甲环酸注射液并进行常规凝血试验检测。结果发现，在氨甲环酸浓度小于10.05mg/ml（＜0.5%）时，氨甲环酸呈现促凝效果，但是随着氨甲环酸浓度的上升（＞5%），其呈现出抗凝效果。（表1）

表1 不同氨甲环酸浓度血液样本常规凝血试验

2.2 临床试验结果

在发现高浓度的氨甲环酸注射液对于血液的凝固有抑制作用后，我们猜想是否高浓度的氨甲环酸注射液对治疗黄褐斑有进一步的促进作用。在患者知情且同意的情况下，我们将20名患者均分成五组，并分别接受5%、10%、15%、20%、25%浓度的氨甲环酸注射液治疗，并在治疗前、后由3位美容皮肤科临床医生进行MASI评分，取平均值，并计算MDR。（表2）

使用不同浓度的氨甲环酸治疗患者后，MASI值均降低，但是，在使用高浓度（＞5%）的氨甲环酸注射液治疗病人时，MASI下降率明显高于使用5%的氨甲环酸注射液。说明，提高氨甲环酸注射液的浓度能够明显改善治疗效果。

为了进一步确认这一发现，我们对四位患者进行了左、右脸部不同浓度的氨甲环酸注射液皮下注射治疗，并在治疗前、后由3位美容皮肤科临床医生进行MASI评分，取平均值，并计算MDR。研究发现，在经过氨甲环酸皮下注射后，四位患者治疗后MASI评分均低于治疗前（P＜0.05）。同时四位患者的MDR分别为23.3%、26.7%、36.6%以及49.5%（表3）。MDR位于20%～60%之间，均有治疗效果，说明黄褐斑在四位患者中均得到了改善。同时，为了对比不用浓度氨甲环酸注射液的治疗效果，我们单独计算MASIlm 和MASIrm以及MDRlm和MDRrm。研究发现，四位患者右脸部的治疗效果均高于左脸部的治疗效果（右脸部为高浓度氨甲环酸注射液，左脸部为低浓度氨甲环酸注射液）。四位患者MDRlm分别为0%、20%、20%、50%；而MDRrm分别为55.6%、33.3%、60%、75%（表4），说明高浓度的氨甲环酸注射液的美白效果高于低浓度氨甲环酸注射液。

3 讨论

黄褐斑是一种在亚洲，非洲，拉丁美洲人群中常见的皮肤问题。目前对于黄褐斑发病机理还没有确切的定论，但是普遍认为，黄褐斑的形成是由于紫外线照射导致了纤溶酶在角质细胞中激活，进而刺激了纤溶酶原以及酪氨酸酶的激活，导致了黑色素的产生。黑色素在局部皮肤沉积造成了黄褐斑的形成[5,6]。同时，阳光曝晒、怀孕、口服避孕药、激素类药物、肝部病变、卵巢病变也会导致黄褐斑的形成[7.8]。现阶段黄褐斑的常用治疗手段包括中药治疗、化学剥脱、以及光电治疗。然而化学剥脱以及光电治疗有可能会破坏皮肤屏障，导致皮肤对紫外线更加敏感，进而导致黄褐斑的进一步恶化[9]。因而，对于化学及光电治疗，有学者依然持保守态度。氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，能够通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点可逆性的结合来抑制纤溶酶的激活，进而抑制纤溶作用。因此，医学上使用氨甲环酸作为常用的止血剂。考虑到氨甲环酸能够抑制血液中纤溶酶的激活，而黑色素在角质细胞中的形成也需要纤溶酶的激活[10]。因此，氨甲环酸也被用于治疗黄褐斑。

表2 不同浓度氨甲环酸治疗前后MASI 变化

表3 黄褐斑患者治疗前后MASI 变化

表4 不同浓度氨甲环酸注射液治疗前后MASI 变化

图1 典型案例1（患者4）1a为治疗前全脸，1b为治疗后全脸；2a 为治疗前左脸，2b 为治疗后左脸（5%）；3a 为治疗前右脸，3b 为治疗后右脸（15%）。

虽然国内、外的临床数据都表明，涂抹、口服、皮下注射氨甲环酸对于治疗黄褐斑有积极作用[11]，然而，在我们的实际治疗中发现，单独使用低剂量的氨甲环酸皮下注射的疗效并不是特别显著。我们猜测是由于虽然氨甲环酸能够抑制黑色素的形成，但是其抗纤溶作用有可能会影响黄褐斑的治疗效果。因此，我们尝试使用不同浓度氨甲环酸注射液进行体外凝血试验，以观测不同浓度下氨甲环酸对于血液凝固的影响，来确定临床治疗中氨甲环酸注射液的最佳用量。然而令人惊讶的是，体外凝血试验的数据表明，在高浓度下，氨甲环酸注射液对于血液的凝固起到抑制作用。我们猜测，高浓度的氨甲环酸注射能够对黄褐斑的治疗起到改善作用。在患者知情并同意的情况下，我们对20名患者进行了不同浓度的氨甲环酸溶液皮下注射，发现高浓度的氨甲环酸对于黄褐斑的治疗有促进作用，这一发现与我们的猜想一致。同时，我们对四名患者的左、右脸进行了不同浓度的氨甲环酸注射液的注射，结果发现，在同一病人中，使用高浓度的氨甲环酸注射液能够起到更好的治疗效果，进一步的验证了我们的猜想。

目前，还没有研究指出高浓度氨甲环酸抑制血液凝固的机理。我们将继续对高浓度氨甲环酸对于血液凝固抑制作用进行研究，以期能够彻底了解这一过程，并对氨甲环酸的临床运用起到进一步的指导意义。