老年新型冠状病毒肺炎患者心肌损伤标志物与NT⁃proBNP对临床结局的预测价值

余志华 余浩 祝炜 周军 李佐民 贺立群 郑琼莉 柯于鹤 魏力

武汉市第一医院心血管内科（武汉430022）

荟萃分析显示，≥60岁的新型冠状病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID⁃19）患者病死率高达20%［1-2］。临床研究发现，年龄是影响COVID⁃19患者预后的重要因素之一［3-4］。另有临床观察发现，COVID⁃19患者的全因病死率约2.3%［5］，而合并心肌损伤病死率可升高至59.6%［6］。

老年COVID⁃19患者常合并心血管疾病，心肌损伤、心功能下降是否对预后者影响，目前缺乏相关研究数据。本研究≥75岁COVID⁃19患者心肌损伤及心功能情况进行检测，并评估心肌损伤标志物及氨基末端脑钠肽前体（N⁃terminal pro⁃brain natriuretic peptide，NT⁃proBNP）对预后的预测价值，从而为临床筛查高危患者和积极干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取武汉市第一医院2020年2月12-19日接收从各个社区及其他医疗机构转来确诊为COVID⁃19患者共1 077例，将其中141例≥75岁的COVID⁃19患者纳入研究。根据临床结局将患者分为出院组（n=123）和死亡组（n=18）此研究通过伦理审核（武卫一院伦审［2020］8号），并取得患者或家属的口头同意。

1.2 诊断标准COVID⁃19诊断依据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第六版）［7］中的标准。

1.3 观察指标根据电子病历资料，收集患者入院后24 h内血常规、生化等指标，并收集乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transferase，AST）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase⁃MB，CK⁃MB）、超敏肌钙蛋白I（high sensitivity troponin I，hs⁃TnI）、NT⁃proBNP作为分析指标。hs⁃TnI升高标准为>26 ng/L，CK⁃MB升高标准为>24 IU/L；NT⁃proBNP升高标准为>1 800 ng/L；同时收集患者入院时生命体征、临床症状以及既往病史。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0进行统计分析。计量资料不符合正态分布，以中位数和四分位数表示，比较采用Mann⁃WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标在新型冠状病毒感染中预测患者死亡的诊断性能。统计分析采用SPSS 24.0完成，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组COVID⁃19患者一般临床资料比较141例≥75岁COVID⁃19患者中位年龄81岁，其中男57例（40.4%），女84例（59.6%）。住院期间死亡18例（12.8%），其中男11例（61.1%），女7例（38.9%）。与出院患者比较，死亡组年龄更大，且入院时体温>37.3℃、收缩压≤90 mmHg及指脉氧≤90%的比例更高（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者实验室检测指标比较与出院组比较，死亡组在白细胞总数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板及C反应蛋白等方面异常比例更高（P<0.05）。另外，死亡组LDH>250 IU/L、hs⁃TnI>26 ng/L、NT⁃proBNP>1 800 ng/L的比例高于出院组（P<0.05），而且死亡组患者的LDH、AST、CK、hs⁃TnI及NT⁃proBNP血清浓度与出院组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 心肌损伤标志物ROC曲线分析结果对LDH、hs⁃TnI、NT⁃proBNP、CK及AST等指标进行ROC曲线分析，NT⁃proBNP的ROC曲线下面积最大（0.94），当NT⁃proBNP取值1 025 ng/L时，其阳性预测值为94.40%，阴性预测值为89.40%。见图1、表3。

图1 LDH、hs⁃TnI、NT⁃proBNP、CK及AST的ROC曲线分析图Fig.1 ROC curve of LDH，hs⁃TnI，NT⁃proBNP，CK and AST

3 讨论

目前临床观察发现，老年COVID⁃19患者病死率更高［8］，其原因可能与老年患者合并症多相关。本研究发现≥75岁COVID⁃19患者病死率为12.8%，且76.6%的患者存在合并症。同时发现，死亡组hsTnI、LDH、NT⁃proBNP水平异常患者所占比例均高于出院组。CHEN等［9］收集COVID⁃19死亡患者和康复患者的临床数据，发现死亡和康复患者CK、LDH、hsTnI平均浓度均存在较大差异。李伶芝等［10］研究发现COVID⁃19危重症患者中有43例（38.1%）出现心肌损伤，有50例（44.2%）死亡。死亡患者往往高龄（>70岁），合并高血压及冠心病等心血管基础疾病的比例比出院组更高。以上结果提示心肌损伤标志物升高可能是COVID⁃19患者不良预后的危险因素和预测指标。

心肌损伤在COVID⁃19患者中较为常见，与院内死亡风险明显增加相关［11］。目前研究认为，新型冠状病毒导致心肌损伤的可能机制［12-13］：（1）病毒直接侵袭心肌。LIU等［14］报道1例COVID⁃19患者并发暴发性心肌炎，提示病毒可以通过ACE2直接攻击心肌细胞。（2）炎症反应，细胞因子风暴所致。WU等［15］研究发现hs⁃TnI、CK⁃MB、IL⁃6、C反应蛋白、降钙素原升高，与淋巴细胞计数、CD4+/CD8+比例降低相关，提示COVID⁃19通过炎症反应及细胞因子风暴影响心脏。易春峰等［16］发现，COVID⁃19患者心肌损伤指标hs⁃TnI与CRP、PCT呈正相关，且心肌损伤严重程度与炎症反应密切相关。XU等［17］进行微创病理检查发现，心肌可见炎症细胞浸润。本研究中，死亡组患者白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白明显升高；而淋巴细胞计数低于出院组，也提示心肌损伤与炎症反应有关。（3）凝血功能紊乱所致心肌缺血坏死。ZHANG等［18］发现COVID⁃19患者同时存在凝血功能紊乱及抗心磷脂抗体，导致多发器官栓塞、梗死。因此，不排除COVID⁃19患者因凝血功能紊乱引起冠状动脉栓塞从而导致心肌损伤。另有研究［19］显示，危重症COVID⁃19患者出现炎症因子风暴，可促进血栓形成和心脏损伤。

表1 两组患者基线临床特征比较Tab.1 Clinical characteristics on admission of patients in the discharged and death groups M（P25，P75）

本研究发现NT⁃proBNP对于老年COVID⁃19患者临床结局具有一定的预测价值。这与LAIA等［20］的研究一致，入院时NT⁃proBNP水平>2 598 pg/mL与COVID⁃19患者30 d病死率相关。其机制可能因为脑钠肽在各种肺部疾病所致的肺动脉高压中也可浓度升高［21］，而COVID⁃19导致心肌损伤后，对心功能造成影响，从而也会引发NT⁃proBNP升高。

表2 两组患者临床生化指标比较Tab.2 Laboratory findings on admission in the discharged and death groups M（P25，P75）

表3 LDH、hs⁃TnI、NT⁃proBNP、CK及AST曲线下面积及预测价值Tab.3 Area under curve and prediction value

当然本研究还存在很多不足，此研究为单中心回顾性分析，纳入的病例量较少；此外，患者从发病到入院的中位数时间为10 d，可能存在一过性肌钙蛋白升高的患者因没能及时采集到标本而低估心肌损伤的发生；其次，本研究没有动态观察心肌标志物的变化，从而更加准确的显示病毒对心肌损伤的特征。

综上所述，本研究证实在≥75岁老年COVID⁃19肺炎患者，LDH、hs⁃TnI及NT⁃proBNP升高都是重要的死亡危险因素，同时发现NT⁃proBNP可能在预测患者死亡方面具有一定的价值。严密观察患者这些标志物的变化，对指导老年COVID⁃19患者的治疗、改善预后有一定帮助。