内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床疗效观察

金路，张诚

胃癌是我国消化道肿瘤的高发类型，胃癌的早期发现与早期治疗对改善患者预后至关重要[1]。近年来，随着内镜技术的快速发展以及早癌筛查理念与知识的普及，早期胃癌的内镜下发现与诊断率越来越高，同时以内镜黏膜下剥离术（ESD）为代表的内镜下微创治疗技术日益成熟，已经成为早期胃癌的重要治疗手段[2]。由于受到诊疗理念及技术瓶颈的限制，ESD目前在大部分基层医院仍未广泛开展，许多可以在内镜下微创治疗的早期胃癌患者仍在接受外科手术切除。本研究拟比较外科手术与ESD治疗早期胃癌的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2020年8月浙江省宁海县第一医院收治的早期胃癌患者53例，术后均经病理证实。其中男36例，女17例；年龄30～86岁，平均（60.3±10.5）岁。行外科手术或ESD治疗，所有患者均在术前签署了知情同意书。

1.2 方法统计分析53例患者的病灶特征（部位、大小、形态）、手术时间、术后并发症（出血、穿孔、消化道狭窄、肠梗阻及感染等）、术后饮食开放时间、住院时间及术后生活质量（Spitzer生活质量总体评分量表评价）。

随访时间从患者术后出院的第1天开始算起，分别于第1年的3、6及12个月各随访1次，若无残留病灶、无复发者，此后每年随访1次；对于有残留及复发者，根据具体情况再次行内镜检查或追加外科手术切除，每3个月随访1次。随访截止到2020年9月1日。

1.3 统计方法数据采用SPSS 21.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶特征53例患者病灶位于贲门8例，胃体15例，胃角10例，胃窦20例。病灶分布以胃窦最多，胃体次之，胃窦病变以前壁居多，胃体病变以小弯侧居多。53例病灶长径为1～10cm，平均3.28cm；病灶面积为1～92cm2，平均14.38cm2。

2.2 手术情况53例患者中，23例行ESD治疗（ESD组），30例行胃大部切除（开放组）。ESD组男14例，女9例；年龄30～85岁，平均（61.1±13.1）岁；手术时间15～160min，平均（50.5±10.2）min。术中发生大出血1例（4.3%），在内镜下成功止血；发生穿孔1例（4.3%），在病变切除后及时止血夹夹闭；发生延迟性出血1例（4.3%），发生在术后12 h内，主要表现为呕血、黑便，在内镜下成功止血。

开放组男22例，女8例；年龄31～86岁，平均（60.8±14.2）岁；手术时间220～300 min，平均（250.0±24.1）min。术中发生大出血2例（6.7%），均成功止血；术后发生吻合口出血2例，在内镜下成功止血；术后发生了吻合瘘1例，予留置空肠营养管及内镜下钛夹闭合处理；发生了胃排空障碍3例，予对症处理后好转。ESD组手术时间短于开放组（t=37.30，P＜0.01）。

2.3 术后情况ESD组术后恢复饮食时间24～72 h，平均（48.4±5.4）h；住院时间4～8d，平均（5.0±2.4）d。开放组术后恢复饮食时间7～9d，平均（8.5±1.6）d；住院时间10～15 d，平均（13.5±5.3）d。ESD组术后恢复饮食时间及住院时间均短于开放组（t≥7.14，均P＜0.01）。

2.4 术后生活质量评分比较ESD组术后1、2及4周生活质量评分均明显高于开放组（均P＜0.05），术后8周两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后Spitzer生活质量评分比较 分

2.5 术后病理53例病灶均为整块切除，整块切除率为100%。ESD组23例病灶四周及基底切缘均为阴性，完整切除率100%；其中高分化癌15例，中分化癌6例，低分化癌2例；黏膜内癌18例，累及黏膜下层5例，神经侵犯及脉管内癌栓均阴性。开放组30例四周切缘均阴性；黏膜内癌21例，累及黏膜下层9例，其中有3例神经侵犯及脉管内癌栓阳性。

3 讨论

近年来，随着色素内镜、放大内镜及共聚焦内镜等一系列新兴内镜技术的普及与广泛应用，越来越多的早期胃癌被早期发现，同时早期胃癌特征性的内镜下表现与显微镜下病理表现的相互印证也极大提高了内镜下对早期胃癌的诊断准确性，而多种胃黏膜染色技术的成熟应用也大大提高了对于早期胃癌病变范围的判断准确性[1]。研究发现，内镜下发现的大多早期胃癌多停留在黏膜内的早期阶段，实施内镜下切除治疗即可达到彻底治愈。早期发现、早期微创切除已经使早期胃癌的治疗模式由外科手术为主转变为内镜治疗为主，极大的改善了患者的预后及术后生活质量。

由于诊疗观念更新不及时、内镜技术瓶颈限制等因素，目前基层医院对于早期胃癌的治疗大多仍采取外科手术。本研究结果显示，ESD与外科手术在早期胃癌的疗效上基本相当，但是ESD患者术后恢复更快，住院时间更短，术后生活质量更高[2]。尽管ESD术后仍有延迟性出血及穿孔等小概率并发症情况，但大多均可在内镜下进行有效处理[3-4]，内镜技术可以确保早期胃癌患者ESD围手术期的安全[5]。

ESD术后病理是进行预后判断及诊疗决策的重要依据。ESD术后病理常规进行2 mm切片的详细病理评估，包括病变的组织学分级、浸润深度、水平切缘、基底切缘、神经侵犯及脉管癌栓等情况，能够确保术后病理的准确性。因此，ESD对于早期胃癌内镜下切除的更大意义在于精确的病理诊断。对于浸润较深、分化差的高危患者应选择进一步的手术治疗；对于判断困难或拒绝外科治疗的患者采取严密的内镜随访是监测病灶变化的有效手段。

综上所述，ESD治疗早期胃癌是安全、有效的，内镜技术能有效确保围手术期患者安全，术后精细病理评估能够为患者制定精准的术后随访策略，基层医院应该积极推进。