CHIVA手术与传统手术治疗大隐静脉曲张疗效比较

许玉春，李轶辉，吴润东

(中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院(湖南师范大学第二附属医院)普通外科，长沙 410022)

下肢静脉曲张是外科最常见的疾病之一，在西方国家发病率可达30%[1]。大隐静脉曲张可导致下肢肿胀、麻木不适，还会并发下肢静脉血栓、静脉破裂出血、下肢静脉性溃疡等并发症，严重影响患者的生活质量。大隐静脉曲张传统手术方法是高位结扎及分段抽剥，手术创伤大，影响美观，复发率高。泡沫硬化剂、腔内激光、射频等技术是近年来发展较快的静脉曲张微创技术，但目前没有足够证据证明这些新的治疗方法比传统手术效果更好[2-3]。法国医生Franceschi等[4]率先提出了一种全新的手术方法——静脉功能不全的保守血流动力学治疗(ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins)(CHIVA来源于法文)改变了静脉疾病的治疗概念。目前，随机对照试验分析总结CHIVA的复发率及并发症发生率低于传统手术[5]。我科将2016年1月至2018年1月收治100例大隐静脉曲张的患者，随机分为CHVA组和传统组，现比较两组的临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2018年1月住院并诊断为大隐静脉曲张的病人100例，随机分为CHVA组和传统组。所选取病人经临床及彩超检查确诊为大隐静脉曲张，所有病人深静脉通畅，彩超证实入组病例均有大隐静脉瓣膜关闭不全伴有反流。入组标准：均为原发性大隐静脉曲张，临床、病因学、解剖学和病理生理学(clinical, etiological, anatomical, and pathophysiological, CEAP)临床分级C2～C6级，无手术治疗病史，深静脉通畅。剔除标准：病人年龄在70岁以上，有糖尿病、下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)、K-T综合征病史。

1.2 手术方法

1.2.1 CHIVA组

大隐静脉瓣膜反流平面一般在膝关节附近，术前常规行下肢静脉彩超检查，找到大隐静脉瓣膜反流的平面进行标记定位，同时对曲张的静脉进行标记。手术时利用1%利多卡因皮下注射术前标记好的大隐静脉瓣膜反流部位，行局部浸润麻醉，取长约1 cm的小切口，切开皮肤，在皮下脂肪组织中游离找到此处的大隐静脉，紧贴反流平面以上结扎大隐静脉结扎主干，若此处有反流的穿支静脉一并离断、结扎， 不留残端， 远端血管切除4～5 cm, 从而切断异常分流。对浅表的静脉团行点状剥脱，保留正常大隐静脉主干，保留正常功能的穿支静脉(见图1)。术后患肢以弹力绷带加压包扎，术后即可下床活动。术后伤口常规换药，休息时患肢抬高，促进静脉血回流，预防深静脉血栓形成。

图1 CHIVA治疗大隐静脉曲张

1.2.2 传统组

采用连续硬膜外科麻醉，取大腿股动脉内侧腹股沟下卵圆窝处小横切口，游离出大隐静脉及5条属支静脉，依次离断结扎5条属支，距股静脉0.5 cm离断、双重结扎大隐静脉主干，另于患肢内踝上1 cm处作1 cm长的小切口，解剖并离断大隐静脉，远端结扎，近端插入静脉曲张剥脱器，完整剥出大隐静脉，皮下扩张的浅静脉及静脉团行点状剥脱(图2)。术后患肢以弹力绷带加压包扎，平车送至病房。术后患肢抬高， 次日可下床活动，促进静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成。

图2 传统方法治疗大隐静脉曲张

1.3 观察指标

观察记录各组患者手术时间、 术中出血量、 住院天数、 随访2年的复发率 (以下肢再次出现迂曲扩张的静脉团为复发的判断标准) 及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

CHVA组50例，采用CHIVA手术治疗，其中男26例，女24例，年龄22～70岁，平均(51.2±11.3)岁；病程3～27年，平均(15.3±3.2)年。根据CEAP临床分级[6]，C2者3条，C3者10条，C4者20条，C5者10条，C6者7条。传统组50例，采用大隐静脉高位结扎及抽剥术治疗，其中男28例，女22例， 年龄19～69岁， 平均 (51.3±11.2) 岁， 病程2～28年，平均(15.1±3.1)年，根据CEAP临床分级，C2者5条， C3者11条， C4者19条， C5者9条， C6者6条。两组病人在性别、年龄、病程比较上差异无统计学意义(P>0.01)。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

结果显示， CHIVA组手术时间、 出血量、 住院时间优于传统组， 差异有统计学意义, 详见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院天数和2年复发率比较或n(%)]

2.3 两组2年后复发率比较

CHIVA组术后2年复发率为2%，与传统组的6% 比较无差异，详见表1。

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

CHIVA组病人术后并发症发生率为2%，低于传统组的12%，详见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

下肢大隐静脉曲张是临床上常见疾病之一，下肢静脉曲张的发病率逐渐增高。静脉曲张可引起下肢麻木肿胀不适、小腿皮肤色素沉着、皮炎、静脉性溃疡等临床症状，还可能并发大隐静脉血栓形成、出血、肺栓塞等并发症，因此下肢静脉曲张病情进展到一定程度需要手术治疗。大隐静脉曲张传统的手术方法是大隐静脉高位结扎及分段剥脱切除曲张的静脉，但是传统的外科手术治疗下肢静脉曲张复发率高、创伤大，恢复困难[7]。腔内激光治疗、硬化剂治疗、射频治疗虽然属于微创治疗，但治疗机制仍然基于传统的手术原则。而CHIVA手术根据全新的手术理念，保留了正常的大隐静脉主干及正常的穿支静脉，更有利于下肢静脉的回流，从而减轻下肢静脉淤血及静脉高压，减少了术后下肢深静脉血栓发生的几率。CHIVA手术的机制是：紧贴有反流的大隐静脉瓣膜平面以上结扎大隐静脉主干，阻断大隐静脉反流，同时保留有穿支引流功能的曲张静脉，保留正常的大隐静脉主干，强调正常大隐静脉主干的备用作用，可为将来需做血管旁路手术时提供备用的移植血管(因自体血管移植与人工血管移植相比较，远期通畅率高，感染机率低，组织的相容性好)。

CHIVA手术的适应证与传统的大隐静脉曲张高位结扎及分段剥离术的适应证一致，适合CEAP临床分级C1至C6期的患者。CHIVA手术的绝对禁忌证为： ①下肢深静脉阻塞， Perthes试验阳性； ②合并Ⅲ级、Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全；③合并试深静脉血栓形成，④凝血功能异常。静脉曲张若合并患肢中、重度水肿或静脉性溃疡，则需考虑患肢是否存在深静脉瓣膜功能不全，术前需行患肢深静脉造影，明确是否存在Ⅲ级、Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全，而Ⅲ级、Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全是CHIVA手术的禁忌证。

大隐静脉瓣膜关闭不全伴反流一般在膝关节附近，故CHIVA手术时结扎大隐静脉主干一般在膝关节平面，反流平面以上的大隐静脉主干结扎后还需点状剥脱曲张的静脉团，点状剥脱面积较大时伤口内需留置橡皮引流条，防止伤口积液或感染。大隐静脉位于皮下脂肪层内，寻找大隐静脉需在膝关节内侧皮下脂肪层中寻找，寻找不顺利时还可在术中彩超引导下寻找，一定要在皮下脂肪层中寻找，切不可超过深筋膜，以免导致血管神经的副损伤。隐神经常常与大隐静脉主干伴行，分离大隐静脉时要将血管外的鞘膜打开，防止损伤伴行的隐神经，以免术后出现患肢皮肤麻木、感觉减退的并发症。

CHIVA手术对麻醉要求更低，局麻下便可完成，手术后即可下床活动，下床活动早，无需卧床休息，术后患肢出现深静脉血栓的几率低，不需要专人护理，节约了人力和费用。传统的大隐静脉高位结扎及抽剥术需要在连续硬膜外麻醉下手术，术后需卧床休息1 d，术后次日才能下床活动，患者术后出现深静脉血栓的几率加大，需要专人护理，费用也相应增加。

CHIVA手术与传统手术相比较，住院时间更短、 出血量更少、 创伤更小、 恢复更快、 术后并发症更少，术后2年复发率与传统手术无差异，同时节约了住院费用，为病人减轻了经济负担。术后并发症主要包括深静脉血栓形成、切口感染、隐神经损伤等方面。本研究中CHIVA组术后2年有1例复发，传统手术组有3例复发，两组术后2年复发率统计学上无显著差异(P>0.05)。目前尚未有CHIVA术后出现DVT(下肢深静脉血栓形成)报道[8,9]。因此CHIVA手术降低了隐神经损伤及下肢深静脉血栓形成的几率。

综上，与传统手术相比较，CHIVA手术创伤更小、术后并发症更少、医疗费用更低，术后复发率与传统手术无差异，因此CHIVA技术治疗下肢大隐静脉曲张是安全的、有效的、可靠的， 值得推广。