血清胆红素与血液透析患者不良预后的相关性

朱 静，孙丽敏，杨京新，王碧飞

（深圳市罗湖区人民医院肾内科，广东 深圳 518000）

据报道[1]，从1990年至今慢性肾脏病发病率由214.63/10万人口增加至288.53/10万人口，慢性肾脏病导致的年龄标准化死亡率增加了4.39%。终末期肾病成为重要公共卫生问题，寻找预测血液透析患者不良预后的指标具有重要临床意义。血清胆红素是临床上廉价、易得的指标，本文通过回顾性分析血液透析患者血清胆红素与其不良预后的相关性，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月～2019年12月深圳市罗湖区人民医院血液透析中心维持性血液透析患者224例作为研究对象。纳入标准：①维持性血液透析（2～3次/周）)时间≥6个月；②年龄≥18岁。排除标准：①透析前确诊恶性肿瘤及血液系统疾病、活动性肝病、缺少随访数据；②改行腹膜透析、肾移植。

1.2 方法 收集患者的一般资料及实验室监测数据，包括年龄、性别、透析龄、血红蛋白（HB）、血钾（K）、血钠（Na）、血钙（Ca）、血磷（P）、血清铁（Fe）、甲状旁腺素（PTH）、血白蛋白（ALB），血清总胆红素（TBiL），直接胆红素（DBiL），间接胆红素（IBiL），是否发生不良预后事件。本研究中的不良预后事件指的是心脑血管疾病（短暂性脑缺血发作、脑出血、脑梗死、心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常）及全因死亡。根据患者是否发生不良预后事件分为不良预后组和未发生不良预后组。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（n）表示，采用χ2检验或Fisher检验。通过绘制ROC曲线计算关键指标的诊断效能，使用多因素Logistic回归分析发生不良预后的影响因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共224例患者，不良预后组84例（全因死亡49例，心脑血管事件35例），未发生不良预后组140例。未发生不良预后组及不良预后组年龄、TBiL、DBiL、Na、Fe、PTH、ALB比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、透析龄、IBiL、HB、K、Ca、P比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n，）

表1 两组一般资料比较（n，）

注：a 表示Fisher检验

2.2 多因素Logistic回归分析发生不良预后的影响因素 多因素Logistic回归分析显示，血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素对不良预后无影响，而年龄、PTH每增加1%，发生不良预后的概率分别增加1.069倍、1.018倍；血钠、血清铁每增加1%，发生不良预后概率下降为原来的0.858、0.892倍，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析发生不良预后的影响因素

2.3 ROC曲线分析血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素预测不良预后的诊断效能 血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素预测不良预后的ROC曲线下 面 积 分 别 为0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000），见图1。

图1 血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素预测不良预后的诊断效能的ROC曲线图

3 讨论

胆红素是在网状内皮系统中产生的红细胞分解代谢的最终产物，既有神经系统毒性，又可以抑制亚油酸和磷脂的氧化，通过清除各种生化反应产生的过氧自由基，发挥抗氧化的功能[2]。对遗传性非溶血性高胆红素血症的研究表明[3]，此类患者心血管疾病的风险降低并且全因死亡减少50%。对非透析人群的研究结果提示[4，5]，血清胆红素水平降低与较高的冠心病发生率相关。透析患者与非透析患者在心血管事件危险因素方面存在明显差异。研究表明[6]，降低低密度脂蛋白有助于降低非透析患者的心血管相关死亡率，但在透析患者中未观察到这一点，特别是在已经存在心血管疾病的情况下。但胆红素如何影响血液透析患者心脑血管事件及全因死亡的临床数据较少，结果仍存在争议。

一项对885例血液透析患者的研究提示[7]，基线血清IBiL≤3.3 μmol/L的患者全因死亡的风险比为1.661（95%CI：1.114～2.476，P=0.013）。在腹膜透析方面也有类似的结果，范瑾瑾等[8]对880例腹膜透析患者的研究表明，基线血清TBiL≤3.4 μmol/L的腹膜透析患者全因死亡的风险比为1.702（95%CI：1.093～2.650，P=0.019），心血管事件死亡的风险比为1.760（95%CI：0.960～3.227，P=0.068）。但Su HH等[9]对台湾47,650例血液透析患者的研究表明，高胆红素水平与长期血液透析尿毒症患者的死亡率相关，死亡的风险比为1.44（95%CI：1.06～1.96，P＜0.01）。另有研究表明[10]，血清总胆红素水平与年龄、高血压和2型糖尿病的发生率呈线性相关，血清总胆红素水平与3年死亡率呈u型关系，血清总胆红素为8.55～10.28 μmol/L的患者3年死亡率最低。本研究结果显示，不良预后组血清总胆红素、直接胆红素均高于未发生不良预后组（P＜0.05），但多因素Logistic回归分析显示，其对不良预后无明显影响。而ROC曲线分析显示，血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素预测不良预后的ROC曲线下面积分别为0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000）。胆红素升高与维持性血液透析不良预后风险增加的原因尚不明确，可能原因有：①红细胞的寿命缩短及异常凋亡：胆红素是红细胞代谢的产物，贫血是透析患者最常见的并发症，胆红素的升高可能提示红细胞的异常凋亡，影响患者预后[11]；②心力衰竭：透析患者往往有心功能不全及容量负荷过重，导致肝脏、胃肠道淤血，引起胆红素升高[12]；③与蛋白质能量消耗相关：有研究指出[13]，低胆红素与低体重相关，低体重对血透患者往往提示着蛋白质能量消耗，导致不良预后增加；④血液透析本身的影响：胆红素具有抗氧化应激的的作用，能减少心血管死亡[14]。但是血液反复与透析膜接触、透析液微生物污染、透析人群维生素C和E水平降低等多种因素导致血液透析患者微炎症和氧化应激水平升高，胆红素的抗氧化作用难以发挥[15]。

综上所述，发生不良预后的血液透析患者血清总胆红素、直接胆红素比未发生不良预后组的高，但其不是独立危险因素。由于此研究样本量较少，且为单中心、回顾性研究，存在一定局限性，今后需要前瞻性队列研究进一步证实胆红素与透析患者不良预后的相关性。