中性粒细胞/淋巴细胞比值与2型糖尿病并发肺结核患者继发肺部感染相关性

谭守勇 袁园 邝浩斌 龚芳 汪敏

目前认为，外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一种可靠的、容易获得的炎症标志物。当机体出现炎症或感染时，机体在中性粒细胞趋化因子作用下，使外周血中性粒细胞增加。然而，如若T淋巴细胞耗竭，淋巴细胞数量下降，可使炎症进一步加重，其外周血白细胞总数可能呈现下降。荟萃分析显示，重症新型冠状病毒肺炎患者NLR水平明显高于非重症患者[1]。同样，脓毒血症是重症感染性疾病。研究显示，NLR升高与脓毒血症患者28 d病死率相关；NLR联合血乳酸、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分可提高对脓毒血症患者预后的预测效能[2]。因而，有学者提出，NLR可用于糖尿病、感染性疾病及心血管疾病的发病风险及预后评估[3]。然而，在细胞免疫功能低下，特别在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并发肺结核(pulmonary tuberculosis，PTB)患者继发肺部感染时，能否根据其NLR水平进行诊断未见报道。笔者拟探讨NLR与T2DM并发PTB患者继发肺部感染的相关性。

对象和方法

1.研究对象：采用回顾性研究方法，搜集2013年1月至2018年1月首次在广州市胸科医院结核科住院治疗的T2DM并发初治菌阳PTB患者作为研究对象，共951例；其中，男767例，女184 例(男∶女=4.17∶1)，年龄范围为15～93岁。收集研究对象就诊时的临床资料，包括年龄、性别、临床症状、糖尿病史、糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、外周血白细胞(WBC)计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及抗感染治疗效果。

2.研究对象分组：(1)根据入院治疗时是否继发肺部感染，分为感染组及非感染组。(2)根据入院检查时，外周血淋巴细胞计数≥0.8×109/L与否，分为淋巴细胞计数正常组和低下组。

3.诊断标准：(1)T2DM：参照《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]；(2)PTB：参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[5]；(3)继发肺部感染：所有患者就诊时，WBC计数≥10×109/L，WBC分类中性粒细胞≥75%；均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》诊断标准[6]，主要根据临床症状与体征、血常规、胸部X线摄影检查结果对比病灶变化，进行综合判定。

结 果

1.基本情况：951例研究对象中继发肺部感染者有524例(55.10%)；感染组与非感染组年龄、性别、糖尿病史及入院时HbA1c差异均无统计学意义；感染组病灶范围以5～6个肺野为主，见表1。

2.NLR水平：感染组NLR水平为6.79(5.10，9.70)，明显高于非感染组的3.01(2.27，3.55)，差异有统计学意义(U=16 545.00，P=0.000)。研究对象中，外周血淋巴细胞计数低下者有154例(16.2%)，感染组有135例(占87.7%)。感染组和非感染组外周血淋巴细胞计数低下者NLR水平均高于外周血淋巴细胞计数正常者；外周血淋巴细胞计数低下者中性粒细胞计数均低于外周血淋巴细胞计数正常者，见表2。

表1 各临床特征在继发肺部感染与未继发感染的T2DM并发PTB者间的比较

表2 继发肺部感染与未继发感染的T2DM并发PTB者外周血白细胞水平比较

讨 论

T2DM患者由于血糖控制不良或未控制，导致代谢紊乱，使血糖持续升高，患者体液免疫和细胞免疫功能均受损；其次，T2DM患者常并发血管病变，导致局部组织或器官血流减少，处于低氧状态，细菌容易孳生，而且影响组织对感染的应有反应，不利于抗生素发挥有效作用。因此，T2DM患者常并发肺部感染。有临床研究发现，糖尿病患者出现多叶肺炎和胸腔积液的几率也高于非糖尿病患者[7]。而PTB是一种慢性感染性疾病，其发病往往与机体细胞免疫相关。由于其容易引起肺部结构性改变，气道排痰自洁能力下降，易引起其他病原体或条件性致病病原感染。因而，在发现PTB时，往往并发空洞较多见。笔者早期研究提示，在结核病专科门诊首次就诊的PTB患者中，并继发肺部感染者的病灶范围较广，空洞较多见[8]。因而，在T2DM并发PTB时，更容易继发肺部感染。本研究结果提示，在T2DM并发PTB患者中，继发肺部感染者占55.10%，高于单纯肺结核患者[8]；其病灶范围以5～6个肺野为主，空洞发生率也明显高于未继发感染者。

T2DM的临床特点，从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗与机体慢性炎症有关[9]，因此，有学者认为T2DM 是一种慢性低度炎症反应。研究表明，T2DM 的发病机制与遗传因素、肥胖、胰岛β细胞功能紊乱、炎症、氧化应激、肠道因素等多种因素有关[10]。贾啟禹等[11]对健康体检的人群研究发现，无论男性或女性其NLR与T2DM患病率呈正相关。江玮等[12]研究显示，血糖正常人群NLR为1.7左右，并随血糖升高而增高，NLR范围为1.97～2.22。然而，本研究显示，在T2DM并发PTB未继发肺部感染者中，其NLR水平为3.01(2.27，3.55)，明显高于其他文献报道结果。由于PTB是由结核分枝杆菌感染引起的慢性肺部炎症性疾病，故患者NLR可高于其他非炎症性疾病患者。研究显示，老年PTB患者NLR明显高于非感染者[13]。

WBC是机体免疫防御系统的重要组成部分，其中，中性粒细胞属于急性非特异性炎性介质，半衰期短，而淋巴细胞则主要发挥调节免疫炎症的作用。当机体处于轻度炎性状态时，WBC计数可正常或仅轻度升高，而WBC的亚组分可发生质和量的变化。淋巴细胞是具有特异性免疫功能的WBC，具有执行细胞免疫和体液免疫的功能。本研究中，在T2DM并发PTB患者中外周血淋巴细胞计数低下者占16.2%，其中继发肺部感染者占87.7%；同时，在继发肺部感染者中，淋巴细胞计数低下者NLR水平明显高于淋巴细胞计数正常者；而中性粒细胞计数低于淋巴细胞计数正常者。这提示外周血淋巴细胞计数下降与继发肺部感染相关；而且外周血淋巴细胞计数下降时，其中性粒细胞计数同时下降，中性粒细胞百分比升高，以核左移现象改变。这可能是因为T2DM患者长期处于高糖环境下，导致中性粒细胞计数趋向性下降，中性粒细胞变形活动能力下降；内吞噬作用明显减弱，杀伤力降低；中性粒细胞生长代谢迟缓；中性粒细胞细胞器内溶酶体反应能力低下和数量减少、溶菌杀菌能力降低。同时，其T 淋巴细胞总数下降及部分亚群改变可导致机体免疫功能下降，进而继发肺部感染。

综上所述，T2DM并发PTB继发肺部感染患者病灶范围较大；外周血淋巴细胞计数低下者容易继发肺部感染；同时，在继发肺部感染时，其NLR水平明显升高。因此，临床工作中，T2DM并发PTB患者伴外周血淋巴细胞计数低下时，应对其NLR进行评估，并注意排除继发肺部感染的可能。