微囊型脑膜瘤与脑膜尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤的MRI鉴别诊断

张婧，赵志勇，张国晋，曹云太，周俊林

1.遵义医科大学第五附属（珠海）医院，广东珠海519100；2.兰州大学第二医院放射科，甘肃兰州730030；3.兰州大学第二临床医学院，甘肃兰州730030；4.甘肃省医学影像重点实验室，甘肃兰州730030

前言

根据2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤的最新分类［1］，微囊型脑膜瘤是脑膜瘤较少见的一种病理亚型，发病率约为所有脑膜瘤的1.6%［2］，是1993年WHO中枢神经系统肿瘤分类中新增的一种WHOI级脑膜瘤，归类为脑膜上皮肿瘤。尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤（pPNET）是一组小圆细胞肿瘤，具有高度恶性，包括尤文肉瘤、Askin瘤和外pPNET。脑膜尤文肉瘤/pPNET罕见，目前多为个案报道，归类为脑膜间叶来源的一组WHOⅣ级肿瘤［3］，具有明显侵袭性生长、高复发率特点的恶性生物学行为。起源于脑膜的微囊型脑膜瘤和脑膜尤文肉瘤/pPNET影像学表现较相似，但临床及预后方面又有很大不同。本研究收集14例微囊型脑膜瘤和10例脑膜尤文肉瘤/pPNET的影像资料，并结合相关文献进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析兰州大学第二医院2002年11月至2019年12月经手术病理证实的微囊型脑膜瘤14例，其中，男8例，女6例；年龄12～78岁，平均年龄（48.0±17.7）岁。脑膜尤文肉瘤/pPNET 10例，其中，男6例，女4例，年龄7～58岁，平均年龄（20.0±15.1）岁。所有病例中，临床表现为单纯头痛14例，头痛、头晕、呕吐5例，伴发热2例，伴有肢体障碍4例，1例可见右侧眼球突出，伴有视觉障碍，2例顶部及2例颞部可见包块，活动度差，无压痛。

1.2 MRI检查

MRI检查使用Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI扫描仪及Siemens Verio 3.0T超导核磁共振扫描仪。Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI扫描仪行常规SE及FSE序列扫描。扫描参数：T1-weighted imaging（T1WI）TR/TE 550 ms/12 ms，层厚5.0 mm，间距1.5 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩阵256×256；T2-weighted imaging（T2WI）TR/TE 2 200 ms/90 ms，层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩阵256×256；Siemens Verio 3.0T超导核磁共振扫描仪行3D T1 FLAIR序列扫描，TR/TE 2200 ms/25.2 ms，FOV 240 mm×240 mm，层厚4.0 mm，间距0.5 mm，矩阵256×256；T2WI：TR/TE 4 000 ms/96 ms，FOV 220 mm×220 mm，层厚4.0 mm，间距0.5 mm，矩阵256×256。矢状面及冠状面层厚8.0 mm，层间距2.0 mm。增强扫描：静脉团注gadoliniumdiethylenetriamineepentaacetic acid（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，流率3 mL/s。

1.3 病理检查

24例患者均行全切术，肿瘤标本经4%甲醛固定24 h，常规脱水、浸蜡、包埋，3～4 μm切片，每标本制作5～6个切片，分别进行HE及PAS染色。以波形蛋白（Vim）、上皮膜抗原（EMA）染色、CD99、突触素（Syn）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白等作为免疫标记物进行免疫组化。所有病例影像表现与病理进行对照分析。

1.4 观察指标

由两名从事神经MRI诊断工作并具有15年以上经验丰富的影像诊断医师以盲法独立观察图像2次，如有分歧经协商后达成一致。观察并记录肿瘤形态、T1信号、T2信号、增强特征、脑膜尾征、瘤周水肿、相邻骨侵犯以及远处转移。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0分析软件进行数据统计，对这两个肿瘤的MRI成像特征采用卡方检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微囊型脑膜瘤的MRI及病理表现

14例微囊型脑膜瘤患者中，位于额部6例，颞部3例，顶部大脑镰旁3例，右侧桥小脑角区2例。病灶呈圆形或类圆形11例（图1），不规则形3例。MRI平扫T1WI肿瘤呈低信号10例（图1a），呈等低不均匀混杂信号4例（图2a）；T2WI呈高信号11例（图1b），等高不均匀混杂信号3例（图2b），可见到多发大小不一囊状高信号影，轻中度瘤周水肿6例（图2b），明显瘤周水肿2例；增强后实性部分呈不均匀显著强化（图2c），可见细网状强化影8例（图1c），部分病例呈环形强化，脑膜尾征7例，邻近颅骨呈增生改变2例。

图1 患者女，36岁，微囊型脑膜瘤（左额部）Fig.1 A 36-year-old female patient with microcystic meningioma(MCM)at the left frontal region

病理大体及镜下：12例肿瘤呈圆形或类圆形，2例呈不规则形，边缘欠光整；12例可见包膜，2例包膜薄而不完整；12例可见多发囊变。镜下见（图2d）肿瘤细胞呈纺锤体形、胞突长，可见多形细胞，背景结构疏松呈黏液状，可见较多囊状结构。免疫组化：上皮膜抗原（EMA）（+…+++），瘤细胞表达阳性；波形蛋白染色（vimentin）（+…+++），瘤细胞表达阳性；胶质纤维酸性蛋白（GFAP）（-）；S-100（-）；Ki-67指数＜5%。

图2 患者男，40岁，微囊型脑膜瘤（左额部）Fig.2 A 40-year-old male patient with MCM at the left frontal region

2.2 脑膜尤文肉瘤/pPNET的MRI及病理表现

10例脑膜尤文肉瘤/pPNET患者发病部位为右侧小脑幕、右侧额部、右侧顶部及左侧额部各1例，左侧颞部、右侧枕部及左侧顶部各2例，6例发生远处转移。脑膜尤文肉瘤/pPNET与脑膜关系密切，6例与脑膜呈宽基底相连，并沿脑膜梭形生长（图3和图4），4例呈不规则形。在MRI上，10例脑膜尤文肉瘤/pPNET均呈混杂信号，T1WI中7例表现为等低混杂信号（图3a、图4a），3例为混杂低信号；T2WI中10例均表现为混杂稍高或高信号（图3b、图4b），肿瘤内部均可见不同程度囊变、坏死，增强扫描后均为明显不均匀强化，网格状强化7例（图3c、图4c），其中5例呈蜂窝状（图3c）；5例见短粗脑膜尾征（图4c），部分伴结节状。10例肿瘤中，5例与脑组织分界较清楚；4例瘤周轻度水肿；7例表现为邻近颅骨不同程度破坏，多呈侵蚀性及溶骨性破坏（图3、图4），4例突破颅板侵犯头皮下软组织（图3）；4例远处转移。

图3 患者男，14岁，尤文氏肉瘤/pPNET（左颞部）Fig.3 A 14-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor(pPNET)at the left temporal region

病理大体及镜下：肿瘤大体表现为灰黄或灰红质韧鱼肉状，5例见假包膜，肿瘤内部可见出血、坏死及液化。病理镜下表现为肿瘤由均匀一致的小圆形细胞构成，细胞极其丰富（图4d）；有大片凝固性坏死；免疫组化示10例均表现为Vimentin(+)和CD99(+)。3例Syn阳性，1例Syn弱阳性，2例S-100蛋白弱阳性。

图4 患者男，21岁，尤文氏肉瘤/pPNET（右顶部）Fig.4 A 21-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/pPNET at the right parietal region

2.3 影像特征分析及随访

微囊型脑膜和脑膜尤文肉瘤/pPNET患者MRI特征中肿瘤形态、T2信号、强化特征、骨侵犯及远处转移有明显统计学意义（P＜0.05）；而T1信号、硬膜尾征和瘤周水肿无统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

表1 微囊型脑膜瘤和脑膜尤文肉瘤/pPNET的影像征象［例（%）］Tab.1 Imaging features of MCM and meningeal Ewing sarcoma/pPNET［cases(%)］

14例微囊型脑膜瘤中，1例在确诊后随访3年内因心衰死亡，1例失访，其余均健在；10例脑膜尤文肉瘤/pPNET，6例在确诊3个月后死亡，3例在确诊后6个月死亡，1例失访。

3 讨论

脑膜瘤是成年人中最常见的原发性颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的36.7%［4］，微囊型脑膜瘤是一种较少见的良性脑膜瘤亚型。该亚型脑膜瘤以丰富的合体细胞中有大量空泡形成，可见到大量粘液样改变以及微囊形成［5-8］。脑膜尤文肉瘤/pPNET是一组高度恶性肿瘤。最新的2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中将脑膜尤文肉瘤/pPNET归类为脑膜间叶肿瘤，属胚胎性肿瘤［1,9］，并将其分为中枢型和外周型，而起源于脑膜的尤文肉瘤/pPNET属于外周型PNET。本研究结果显示肿瘤形态、T2信号、硬膜尾征、骨浸润性破坏及远处转移的MRI特征可以作为鉴别微囊型脑膜瘤和脑膜尤文肉瘤/pPNET的危险因素。

本组14例微囊型脑膜瘤患者年龄12～78岁，平均（48.0±17.7）岁，和文献报道其它亚型脑膜瘤无明显差异。而脑膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中，7例年龄为10～20岁，平均年龄（20.0±15.1）岁，文献报道原发于椎管内髓外的尤文肉瘤/pPNET发病年龄多为20～30岁［10-14］，本组发病年龄略小，这可能与病例数有限有关。由此可见，发病年龄可以作为这两种肿瘤的鉴别因素之一。本组所有病例临床表现为不同程度的头痛、头晕、呕吐等，考虑与病变周围水肿、肿瘤的占位性效应等引起的颅内高压有关。本组所有微囊型脑膜瘤仅1例患者在随访3年内因心衰死亡，预后良好；脑膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中随访的9例患者在6个月内死亡，其中4例患者发生远处转移，和文献报道基本一致。文献报道累及颅内及椎管的尤文肉瘤/pPNET病例多数在1年内死亡，时间最短者为1个半月后死亡［10-14］。尤文肉瘤/pPNETWHO分级Ⅳ级，恶性程度高，易发生转移及治疗后复发，预后极差。

颅内微囊型脑膜瘤和脑膜尤文肉瘤/pPNET肿瘤的影像学具有一定差异，并与病理有一定相关性。两者都与脑膜关系密切，大多与脑膜宽基底相连，可见硬膜尾征，但前者多表现为光滑细长，镜下可见硬膜反应性增生，后者多表现为短粗不规则形，病理大体观察肿瘤邻近的脑膜粗糙，镜下可见明显肿瘤细胞浸润，说明肿瘤细胞浸润是其形态短粗不规则的主要原因；前者肿瘤形态多为类圆形或圆形，边界清晰，这可能与肿瘤细胞分化较好、呈膨胀性生长有关［6］，无邻近脑组织及颅骨受侵犯征象。后者大多呈现沿脑膜梭形生长趋势，可能是因为脑膜、血脑屏障及颅骨影响了脑膜尤文肉瘤/pPNET的生长方式［15］，7例可见邻近颅骨受侵犯，4例突破颅骨侵犯到头皮下软组织，表明其具有高度的侵蚀性，但5例肿瘤与脑组织界限清楚，并可见肿瘤假包膜，表明脑膜、血脑屏障等可能对肿瘤向脑组织侵犯起到一定的屏障作用。

本组14例微囊型脑膜瘤患者T2Wl肿瘤多呈高信号，T1WI呈低信号为主，与有关文献报道相仿［16］；瘤体内可见多个大小不一囊状T2Wl高信号、T1WI低信号影，囊性区边界清晰、有一定张力，病理镜下观察肿瘤细胞排列疏松、有大量空泡形成，可见到大量粘液瘤样变及微囊形成，增强后呈不均匀强化，局部呈细网状强化，这和部分学者报道的基本一致。Terada等［17］报道在T1增强扫描上细网状强化可作为微囊型脑膜瘤的一个影像特点。脑膜尤文肉瘤/pPNET肿瘤内部信号不均，T2WI表现为混杂稍高或高信号，T1WI为混杂等低信号或低信号，内均可见不同程度囊变、坏死，部分呈蜂窝状改变，和其它文献报道基本一致［18-20］。增强后肿瘤明显不均匀强化，而这些区域病理检查血供丰富，在镜下表现为明显异性细胞、丰富的小圆细胞、出血、液化及凝固性坏死，这些特征与文献报道的pPNET及骨外尤文肉瘤相似［12,18-19］。结合文献分析脑膜尤文肉瘤/pPNET可能浸润破坏血脑屏障，血供丰富，肿瘤内部易发生坏死、囊变，囊性区边界模糊、多呈斑片状，病理镜下观察为液化坏死组织，两组病例的囊变存在着本质差别，且微囊型脑膜瘤周围侵犯及肿瘤内部出血、坏死少见，此外微囊型脑膜瘤T2Wl肿瘤实性部分由于粘液样变呈较明显的高信号，而脑膜尤文肉瘤/pPNET的T2Wl肿瘤实性部分多呈略高信号。

综上所述，微囊型脑膜瘤和脑膜尤文肉瘤/pPNET影像表现具有差异性，主要表现在肿瘤形态、T2信号、强化特征、骨侵犯及远处转移方面，仔细分析可鉴别。当然，深入研究找到更有价值的影像证据，尚需结合磁共振功能成像及较大样本量的分析。