信息-动机-行为技巧模型的延续性护理在AIS患者康复中的应用*

张 惠 张 彬 陈 节 江 永 章 羽

(1铜陵市职业技术学院；2铜陵市人民医院卒中中心；3铜陵市人民医院神经外科 安徽铜陵 244000)

根据急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)所公布的数据，中国急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke， AIS)的发病率呈逐步上升态势[1]。2013年中国AIS发病率为24.7/万人，同时死亡率为11.5/万人，发病率及死亡率极高[2]。AIS有较高的发病率、致残率、致死率的特点，造成巨大的家庭和社会经济负担[3]，已成为我国脑血管病的防控重点。督促患者定期复查促进患者神经功能恢复、降低复发率，提高患者的生活质量是术后护理的重点。目前，护理模式多集中在住院时间对患者进行护理干预，一旦患者出院后回到家庭或社区就存在“护理断层”，对患者的全面康复存在不利影响[4]。

信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)包括信息、动机、行为技巧3个部分，是20世纪初期问世的改变行为健康教育理论，通过向患者提供健康知识，改变患者对疾病的认知，从而建立良好行为习惯，提高健康行为的依从性[5]。延续性护理是从美国的持续性照顾系统中的出院计划(discharge planning)概念发展而来，对出院后的患者继续提供护理。保证患者出院后得到医疗、护理的延续性照顾[6]。

该研究将IMB和延续性护理相结合应用于AIS治疗术后康复护理过程中，探讨该模式对患者后期神经功能恢复、自我护理能力的提高及健康行为的促进作用。

1一般资料

选取铜陵市人民医院2018年1月至2019年8月期间收治的AIS患者124人为研究对象。采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组各62人，干预组和对照组基线资料比较，差异无统计学意义(p>0.05)，详见表1。

纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊断标准[7]，且均为首次发病；②患者无治疗禁忌症；③预测生存期>6个月；④神志清楚，对自己的病情知晓，可以正常沟通交流;⑤经医院医学伦理研究委员会批准、同意;⑥患者及家属对本研究知情且签署同意书。

排除标准：①精神障碍，无法正常沟通患者；②心肝肾重要脏器功能障碍患者；③合并其它部位恶性肿瘤患者。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1干预组

2.2.1建立IMB的延续性护理小组 每个小组由1名主治医师、1名护士长和3名主管护师组成，小组成员均通过IMB系统培训及知识考核。患者出院前3天小组护理人员为患者建立随访个人档案。

2.1.2住院期间IMB护理模式

(1)信息收集(I)。入院当天根据《AIS患者基本信息问卷》了解目前患者对该疾病的了解程度、目前生活方式、目前用药等。出院前1d，通过访谈了解患者在IMB护理模式行为干预下对AIS该项治疗及后期用药、良好生活方式，预防并发症等知识的掌握程度。

(2)动机访谈(M)。术后第1d，对患者及其家属进行缺血性脑卒中的治疗、疾病防控的宣教，并了解患者目前情绪。术后第2d，通过访谈了解患者对于治疗后自我管理重要性的认知程度及影响因素。出院前1d，通过访谈了解患者对治疗后各项护理知识的掌握程度。

(3)行为干预(B)。术后第1d，通过访谈，发放图片和视频的方式让患者认识到按时服药、科学合理功能锻炼，保持良好的生活习惯，定期复查对疾病恢复的意义，提高患者对自我管理的认知。术后第2d，向患者再次强度该病的发生的病因、诱因和预防方法，让患者加深对健康的认知，加强患者自我管理的意识，并要求患者家属共同参与到患者术后康复管理中。出院前1d，再次对其进行出院康复指导、用药指导，自我保健指导，纠正患者和家属错误的认知。

2.1.3出院后IMB的延续性护理模式

(1)信息收集(I)：成立IMB延续性护理小组，在微信群及时解答患者或家属存在的用药、康复锻炼、自我保健等方面的疑问，每周对患者进行电话随访1次，每2个月对患者进行1次家庭访视，直到出院后6个月。采用自我护理能力测定表和健康促进生活方式量表Ⅱ来评价患者自我护理能力和健康行为水平。

(2)动机访谈(M)：通过对患者及家属的每周电话随访和每两个月的家庭访视发现患者自我照顾中出现的问题，并掌握详细原因。

(3)行为干预(B)：根据访谈内容，为病人制定科学的个体化康复方案，对病人康复锻炼行为进行规范，强调按时按量服药的重要性，告知不健康的行为方式对脑卒中疾病的影响。

2.2对照组

对照组采取传统的护理模式进行护理，住院期间按脑卒中患者护理工作指引给予常规护理干预，出院时进行常规出院宣教，内容包括用药指导、康复锻炼指导、健康生活方式指导及出院后的定期门诊复诊提示。

2.3观察指标

2.3.1神经功能缺损量表(china stroke scale，CSS) CSS量表从8个方面评价神经功能缺损情况：意识水平、凝视功能、面肌、语言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，满分45分，得分越低，提示神经功能缺损越轻[8]。

2.3.2自我护理能力测定量表(ex-ercise of self-care agency，ESCA) ESCA量表包括：自护责任感(8个条目)、自我概念(11个条目)、健康知识(10个条目)、自护技能(14个条目)4个维度。每个条目的得0～4分，总分为0～172分，得分越高表示自我护理能力越强[9]。

2.3.3健康促进生活方式量表Ⅱ(health promotion lifestyle profile Ⅱ) 该量表用于衡量成年人健康行为模式，共有自我实现、健康责任感、运动锻炼、营养、人际支持和压力管理6个维度，共52个条目，每个条目得分1～4分，总分52～208分，得分越高健康行为水平越高[10]，量表信效度良好[11]。

2.4资料收集方法

选取8名护理专业大学三年级临床实习期的学生，进行统一培训，组成调查员。调查时两名同学组成一组，在课题组教师的带领下进入病房，取得研究对象的知情同意后发放调查问卷，对高龄和文化程度有限的老年人由研究员对问卷内容进行不加暗示的口述并予以解释，协助其完成问卷的填写。共发放问卷124份，回收有效问卷124份，问卷有效回收率为100%。

2.5统计学方法

3结果

3.1 CSS量表评分

干预组和对照组出院时的神经功能损害程度量表(CSS)差异无统计学意义(p>0.05)，出院后6个月干预组神经功恢复情况较对照组有显著改善(p<0.05)，详见表2。

表2 两组CSS评分比较

3.2 ESCA量表评分

干预组和对照组在出院时自我护理能力不存在显著差异，出院后6个月干预组患者的自我护理能力显著优于对照组。干预组出院后6个月的自我护理能力较出院时有了显著提高，而对照组6个月后自我护理能力和出院时差异无统计学意义，详见表3。

表3 两组出院时与出院后6个月自我护理能力比较

3.3健康促进生活方式量表Ⅱ评分

干预组和对照组在出院时健康促进生活方式量表Ⅱ评分不存在显著差异，干预组出院后6个月的评分较出院时有了显著提高；对照组出院后6个月在健康责任感维度较出院时有显著提高，运动锻炼维度较出院当时反而有下降趋势。出院后6个月干预组量表各维度评分均显著优于对照组，详见表4。

表4 干预组和对照组出院时出院后6个月健康促进生活方式水平比较

4讨论

4.1 IMB延续性护理对降低缺血性脑卒中患者出院后神经功能损害有重要意义

研究显示，干预组患者出院后6个月神经功能损伤较出院当时有显著改善，且较对照组出院后6个月神经功能损伤有显著好转。

缺血性脑卒中患者因脑供血不足、颈动脉狭窄或堵塞造成脑组织缺血性坏死。近年来随着医疗技术不断发展 、进步，对缺血性脑卒中诊治水平大幅提高，死亡率得到有效控制，但存活下来的患者多数会留下不同程度的后遗症。若没有得到及时的康复指导，可能导致病人错过最佳康复时机，进而严重影响病人治疗效果及神经功能的恢复，存在神经功能后遗症，给社会和家庭造成沉重负担[12]。

在住院期间患者得到的康复治疗是有限的，目前中国大多数城市的社区卫生服务和康复体系尚未成熟， 绝大多数病人出院后就意味着医疗服务体系的中断，限制了病人顺利地回归社会[13]。出院后由于缺乏医护人员有效、科学和合理的康复护理指导，病人的康复依从性降低。大部分病人对疾病的相关治疗及护理认识局限，非常渴望进一步得到疾病康复相关信息与指导。

IMB的延续性护理为患者在院内及出院后持续提供促进康复的信息，可确保患者在出院后仍可及时获得健康指导，有利于病人建立有效的行为模式，促使病人提升遵医行为[14]，全面促进脑卒中患者出院后神经功能的恢复。

4.2 IMB的延续性护理有利于提高患者的自我护理能力和健康行为的依从性

该研究显示，IMB的延续性护理模式有助于患者出院后自我照顾能力及健康行为依从性的提高。专家指出缺血性脑卒中患者发病后半个月内生活自理能力急剧下降[15]。由于出院后护理照顾中断，随着时间的推移，患者在院内获得的康复宣教知识会被逐渐遗忘，造成患者自我护理能力下降。延续性护理是确保患者在出院后也能得到连续性、科学性和合理性的照顾，是一种新型护理干预模式。通过和IMB模式相结合，从住院期间开始对患者进行合理用药及康复锻炼的健康指导，并在患者出院后通过电话回访、上门访视随时了解患者恢复情况、在微信群解答患者家属的疑问，督促患者出院后建立有效的康复行为模式、不断强化按时按量服药的重要性，并嘱患者定时吃药，定期复诊，从而提高患者的自我护理能力。另外为患者提供全面的康复信息，制定个体化科学的康复方案。从而提高病人康复锻炼及自理能力，对病人康复锻炼的行为进行规范化指导，促进快速康复。同时通过文字、图片、视频等多样化的形式进行宣教，提升了患者的依从性和执行力。

4.3积极构建医院-社区-家庭IMB的延续性护理新模式

IMB的延续性护理是一种优质护理服务模式，通过信息收集、动机访谈、行为干预在患者出院前后对其进行护理干预。出院后患者多回归社区，医院和社区之间应做到资源共享。医院可将患者出院计划以电子病历共享到社区，与社区共同为患者制定IMB的延续性护理计划，共同配合同完成延续性护理相关措施，使患者及家属提高自我护理的能力[16]，可促进护患合作、争取家属支持、提升患者自我管理。

IMB延续性护理模式的构建，还需要相关部门给予大力支持，包括合理分配多种卫生资源，加快社区护士的培训[17]等措施。促进多学科团队合作，为患者制定个性化康复方案，对加速康复进程，以及减轻医保负担有重要意义。