全腔镜治疗男性乳房发育症16例报告▲

黄传蔷 陈庞洲 严国标 刘长春 姚成才

(佛山市南海区人民医院乳腺外科，广东省佛山市 510515)

男性乳房发育症(Gynecomastia，GYN)是男性最常见的乳腺疾病，常表现为一侧或两侧的乳晕下方包块，可同时伴有压痛，尤其乳房外观呈女性型乳房的患者常常会感到自卑，承受了巨大的精神及社会压力[1]。对于原发性男性乳房发育，手术是最有效的治疗手段[2-3]。传统的手术方法包括环乳晕切口的皮下腺体切除手术、联合吸脂的皮下腺体切除术，以及后续逐渐出现的各种隐蔽切口入路的皮下腺体切除手术等[4]。此外利用微创旋切手术切除发育腺体也是一种可行的方案[5]。而近年来利用腔镜治疗男性乳房发育症也被证实其可行性和安全性[6-8]。全腔镜手术治疗男性乳房发育症已经在许多医院中开展，但目前在基层医院开展的不多。我院对男性乳房发育症患者进行全腔镜皮下腺体切除术，取得了理想的疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 观察对象为2016年4月至2019年3月在我院确诊为男性乳房发育症的16 例患者，年龄14～64 岁，中位年龄33岁；病程为2～15年；单侧乳房发育9例，双侧乳房发育7例；SIMON程度分级[9]：Ⅰ级 2侧，Ⅱ级17侧，Ⅲ级4侧；经彩超测量发育腺体的直径为3.5～17.0 cm，平均8.72 cm；腺体厚度为0.6～4.0 cm，平均1.43 cm。所有患者经彩超及钼靶检查确诊为真性男性乳房发育症，并且排除了药物性、肿瘤性及原发疾病等引起的继发性乳房发育。患者均经过至少12个月的观察期或经药物治疗疗效不佳，均签署手术同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 STORZ/TC200EN腔镜系统，GEN11超声刀智能能量系统(ETHLCON)，康基电凝钩(型号：101.017C)及高频电刀等。

1.2.2 术前准备 术前患者于站立位时在体表标记出腺体范围，并于腋中线上分别标记3个trocar入口的位置。见图1。

图1 术前体表标记手术范围及trocar入口

1.2.3 手术经过 气管插管麻醉成功后，予患者取仰卧位，患侧肩关节外展，肘关节屈曲90°并固定于头架之上。提前配置溶脂液(生理盐水500 mL+蒸馏水500 mL+利多卡因40 mL+5%碳酸氢钠30 mL+肾上腺素1 mL)。利用50 mL注射器于腺体周围1～2 cm范围多点注射溶脂液，分别在皮下脂肪层及乳房后间隙层均匀注射，根据每侧腺体的不同发育程度注射溶脂液约500～750 mL，注射溶脂液时如有需要可在超声引导下精确操作以避免注射入胸大肌及血管内。等待15～20 min后，在术前标记的trocar入口处做约1 cm切口，插入带侧孔的负压吸引头(负压为60 kPa)，反复抽吸脂肪及液体，操作时注意避免将侧孔直接接触皮肤或肌肉，避免影响皮肤血供或引起肌间血管的破裂出血。利用负压吸引头在皮下或乳房后间隙处检验吸脂效果，如无明显的成块脂肪堆积感则可开始建立腔隙。在术前标记好的位置置入1个10 mm trocar及2个5 mm trocar并固定于皮肤上。 30°腔镜放入10 mm trocar，另外2个5 mm trocar孔用作操作孔。注入CO2建立腔隙，将气压维持在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用电凝钩切断皮肤与腺体之间的Cooper韧带和纤维条索，切至乳头乳晕下方时可改用超声刀，注意保留3～5 mm厚度的乳房后方组织，避免术后形成“火山口型”畸形。然后从腺体外周开始切开筋膜，并逐渐游离乳房后间隙筋膜，可用“毛巾卷”法逐渐游离直至腺体完全离断，在游离胸骨旁及腋窝处位置时用超声刀凝闭较粗大的血管。将腺体经10 mm的trocar孔中拖出并剪成条状后逐条取出。腔镜下用生理盐水反复冲洗创腔，将残余脂肪颗粒冲出，在腔镜下仔细观察，并彻底止血，最后腔隙内留置负压引流管1～2条。见图2、图3。切除标本均送病理检查。

图2 术中腔镜位置

图3 腔镜下分离皮下Cooper韧带

1.3 术后护理 患者术后佩戴胸带，在乳头乳晕区域开窗，避免压迫乳头乳晕而影响血供，同时方便观察血运情况。每日观察患者引流情况，引流持续约20 mL/d可拔除引流管。

1.4 术后随访及美容评价标准 结合骆成玉[10]所描述的男性乳房发育症乳腔镜手术的5 S目标： (1)乳腺组织尽可能全部去除(sweep)；(2)隐蔽的切口瘢痕(scar)；(3)两侧对称(symmetry)；(4)正常男性胸廓形态(shape)；(5)术后皮肤外观平整(smoothing)。随访检查患者乳晕下有无结节感及有无复发等，并且根据乳房两侧是否对称、胸廓外形是否自然、乳头乳晕形态及瘢痕愈合情况评价美容效果。

2 结 果

16例(23 侧)患者均顺利完成手术，无一例中转开放手术。手术时间为60～210 min，平均手术时间(126.09±37.62)min；术中出血量为10～50 mL，平均出血量(16.09±9.17)mL；手术中脂肪抽吸量平均约160 mL；术后放置引流管引流时间为3～8 d，平均4.83 d拔管出院。16例患者中术后2例早期出现部分乳头乳晕表皮缺血，后期经换药处理后逐渐好转；有3例患者术后换药发现术区皮肤毛囊炎，经抗感染治疗后治愈；有5例患者拔管后出现皮下积液，后期经穿刺抽液及加压包扎后治愈；在早期开展腔镜手术的3例患者术后曾出现明显的皮下气肿，1～2 d后自行吸收消失。1例患者曾诉术后乳头感觉麻木，在术后3个月随访时诉乳头感觉基本恢复。无一例患者出现皮瓣及乳头乳晕坏死，所有患者术后双侧胸廓对称，瘢痕隐蔽，美容效果良好，均对术后外观满意。随访16～49个月，平均随访时间30.6个月，均未见复发，随访时见胸廓外观对称，乳头下方无结节感，美容效果良好。见图4。

术前外观 术后1年

3 讨 论

男性乳房发育症是男性乳腺疾病中最常见的病症，目前认为其发病机制主要为雌/雄激素比例失调，或腺体表达激素受体异常[11]。目前最有效的治疗手段为手术切除。传统的开放手术一般为下皱襞或环乳晕切口入路进行皮下腺体切除，针对SIMON Ⅲ级的患者还可同时切除多余的皮肤，行类似于女性巨乳症的带蒂缩乳成形术[12]。根据发育腺体和脂肪的不同比例还可设计联合脂肪抽吸术的开放手术。但是，这些手术都存在前胸壁明显瘢痕的缺点，并且会对患者乳头乳晕的血供产生破坏，从而引起乳头乳晕缺血、坏死，甚至乳头脱落缺失等严重并发症，给患者的身心造成进一步的创伤。随着微创化、美观化理念的逐步发展，越来越多的新术式应用于男性乳房发育症的治疗中。随着腔镜技术在乳腺疾病中的应用，临床实践证实全腔镜治疗男性乳房发育症安全可行，并且美容效果好，但术者需要一定的学习曲线[6-8]。2019年发布的《乳腔镜男子乳腺发育微创手术专家共识及操作指南》[13]，进一步规范了腔镜治疗男性乳房发育的适应证、操作流程及并发症的处理。指南建议全腔镜治疗男性乳房发育的适应证为：(1)SIMON Ⅱb 级及以上；(2)持续24个月不消退；(3)有症状；(4)有恶变危险；(5)影响身心健康；(6)强烈要求手术。

腔镜手术具有微创、美观等诸多优势，但是也存在一定的技术难度、设备要求等，需要操作者具备良好的腔镜基础，并且有一定的学习曲线才能熟练掌握此项技术，否则可能存在耗时长、难止血、腺体移除困难、术后并发症多等问题，并且增加麻醉及手术风险。乳腺是一个非天然腔隙器官，因此腔镜操作中“建腔”是首要的步骤。目前常见的建腔方法包括“牵拉法”及“充气法”，二者均可达到目的。因牵拉法涉及特定的器械设备如长柄悬吊式拉钩等，我院目前使用的方法为充气法。充分溶脂是保障腔隙建立的前提，我院早期使用的溶脂液为生理盐水、蒸馏水、利多卡因及肾上腺素的混合液，有报道在传统溶脂液中加入碳酸氢钠可减少溶脂的时间，从而减少手术时长[14]。我科在早期的数例手术过程中曾因溶脂不充分而导致CO2充气效果不佳，无法获得良好的视野，因此延长了手术时间，同时增加了手术的难度；在后期总结经验后我们在溶脂液中加入碳酸氢钠，并且溶脂时间至少15～20 min以后再吸脂，可达到更好的效果。

腔镜下切除皮下腺体的重点在于乳头乳晕区的处理，乳头后方腺体厚度应为3～5 mm，如残留腺体过厚则术后可触及明显结节感，而过薄则可能出现乳头乳晕缺血坏死、术后“杯托”畸形等并发症。本研究中2例患者出现术后乳头乳晕缺血，考虑与手术操作破坏血供及术后护理加压包扎过紧有关，后续经过换药后好转，并未出现乳头坏死脱落等严重并发症。后期经过改良后注意了乳头乳晕区使用超声刀操作，保障一定的腺体厚度及术后包扎时乳头乳晕区“开窗”等问题后，患者均未出现乳头乳晕缺血坏死等并发症。此外，还应注意腺体边缘的处理，在吸脂以及切除腺体过程中，应有意识地从乳晕向四周逐渐增厚，形成连贯的外形轮廓，否则可能会出现腺体边缘明显的阶梯感，这在肥胖的患者中更为明显。

我科早期开展的手术中曾有3例患者出现皮下气肿，术后延伸至颈面部，有明显的“握雪感”，但不影响患者呼吸，1～2 d后可自行吸收，这与早期充气压力过高有关，后期控制充气压力在8 mmHg后无类似情况发生；曾有5例患者术后皮下积液，考虑可能与创面渗液、肿胀液残留、术后术野积气、术后加压不牢固、引流不彻底等多方面因素有关，应在手术结束前彻底吸净腔隙气液体，并且术后尽可能持续负压吸引以保障有效的引流。我科有3例患者术后手术侧胸壁出现皮肤毛囊炎，这在既往的研究中未见相关报道，结合具体情况考虑是由手术操作中损伤皮肤毛囊，以及术后胸带束缚摩擦刺激毛囊等多方面原因引起，经全身及局部的抗感染治疗后，皮肤丘疹及小脓点逐渐消退好转治愈。其余患者术后无明显并发症发生，术后外观美容效果良好，患者对手术治疗效果较为满意。

综上所述，全腔镜治疗男性乳房发育症具有疗效佳、微创、瘢痕隐蔽、术后外观良好、并发症少等诸多优点，是替代传统手术的一种良好的术式。其操作较传统开放手术难，但经过学习曲线后可在基层医院开展。