改良Miccoli手术治疗cN0期甲状腺乳头状癌的临床研究

覃丰毅 游 波

(河池市宜州区人民医院，广西河池市 546300)

据流行病学调查显示，当前我国甲状腺癌的发病率和死亡率不断增加，其中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)为最常见的病理类型，占甲状腺癌的80%以上[1]。由于其恶性程度较低，多数患者预后较好。临床多采用手术治疗，可有效切除肿瘤病灶，延长患者生存期[2]。据报道[3]，35%～40%的PTC患者确诊时已出现淋巴结转移，甲状腺腺体切除+中央区淋巴结清扫为治疗PTC的标准术式。对于颈部淋巴结阴性(cN0)的PTC，预防性中央区淋巴结清扫也能减少淋巴结转移，改善预后[2]。传统开放手术及全腔镜手术创伤较大、皮下隧道较长、剥离面大、术后疼痛明显，影响手术效果[4]。改良内镜辅助甲状腺切除术(Miccoli手术)是腔镜辅助下的小切口手术，主要在人为建立的腔隙下进行操作，同时具备微创与美容效果[5]。本研究选择cN0期PTC患者作为研究对象，旨在探讨改良Miccoli手术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年5月至2020年5月收治的cN0期PTC患者作为研究对象。纳入标准：(1)经术后病理检查、分期标准确诊为cN0期PTC[6]；(2)初次诊治者；(3)未合并其他系统恶性肿瘤。排除标准：(1)合并颈部手术史、放疗史；(2)重要器官功能不全；(3)处于妊娠期；(4)存在明显手术禁忌证；(5)存在严重精神障碍，难以配合治疗。根据纳入、排除标准，共纳入75例患者，根据手术方案分为研究组(n=38)和对照组(n=37)。研究组男7例，女31例；年龄31～75(45.30±10.42)岁；肿瘤单发34例，多发4例。对照组男8例，女29例；年龄34～72(43.97±9.57)岁；肿瘤单发32例，多发5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行传统甲状腺切除+淋巴结清扫术。准备好相关手术器械，麻醉满意后，患者取仰卧位，在胸骨切迹(颈静脉切迹)上方2.0～2.5 cm处做一长5～8 cm皮肤切口，逐层游离至皮下、颈阔肌，游离上下皮瓣，将颈白线纵行切开，可见带状肌，并分离至甲状腺。采用甲状腺拉钩充分暴露患侧间隙，使手术视野暴露完全，在甲状腺背侧位置找出喉返神经，对其标记并注意保护。切除甲状腺峡部和腺叶，放入标本袋并送快速冰冻明确病理类型，确诊为甲状腺癌后，解剖、彻底清扫中央区淋巴结，创面彻底止血，术后留置引流管并予以固定接负压。逐层缝合颈白线、颈阔肌、皮肤。

1.2.2 研究组 行改良Miccoli手术。麻醉满意后，患者取仰卧位，于肩部垫枕头，在颈前胸骨上方凹陷处顺着皮纹做一长3.0～4.5 cm的弧形切口，使用电刀逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈前肌群将颈白线纵行切开，彻底游离颈前肌群。使用拉钩向上提吊颈前肌群，逐层建立腔隙，置入5 mm trocar并置入腔镜，腔镜下充分游离并暴露甲状腺腺体，调整镜头使视野清晰，扩大手术操作腔隙，直至上、下级腺体与甲状腺外侧缘充分显露后，使用OBS-36CS型超声手术刀(广东百生医疗器械股份有限公司)和吸引器相互配合进行手术操作。于甲状腺背侧找出喉返神经并标记，术中注意保护。离断甲状腺峡部，切除腺叶并送术中冰冻病理检查诊断，明确为甲状腺癌后清扫中央区淋巴结，切下的标本从trocar孔直接取出，放入标本袋。采用5-0可吸收线逐层缝合封闭残腔，彻底冲洗手术创面至视野清洁干净，于切口内留置引流管固定，接通负压，逐层缝合关闭切口。相关术中操作及随访图片见图1。两组患者术后均行3个月左右的131I治疗，治疗剂量为100 mCi。

A：改良Miccoli手术相关器械，包括“L”形支撑架、拉钩、提吊器等；B：解剖显露副神经；C：术中清扫Ⅱ区淋巴结，显露颈鞘、副神经、舌下神经；D：术中清扫 Ⅳ 区淋巴结，显露膈神经、臂丛神经、颈丛神经；E：术中清扫Ⅴ区淋巴结，显露副神经和颈丛神经；F：术后3个月切口情况。

1.3 观察指标 (1)术中相关指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数。(2)术后指标。记录并比较两组切口引流时间、术后住院时间、术后24 h VAS评分，以及术后3个月切口美容评分。其中VAS分值为0～10分，评分越高疼痛越明显。术后3个月切口美容评分(0～10分)：切口瘢痕挛缩，色素明显沉着为0～2分；吞咽时皮肤无法协调为3～5分；切口无瘢痕挛缩，色素部分沉着为6～8分；切口无瘢痕挛缩，未见明显色素沉着为9～10分[7]。评分越高提示美容效果越好。(3)术后并发症。比较两组术后声音嘶哑、饮水呛咳、低钙血症、喉返或喉上神经麻痹等并发症的发生率。(4)肿瘤根治性指标。检测并记录患者术后131I治疗前刺激甲状腺球蛋白(stimulated thyroglobulin，sTg)水平、24 h颈部131I摄取率、24 h颈部131I摄取率≤1%例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率[n(%)] 表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中相关指标 研究组患者手术时间显著长于对照组，术中出血量、切口长度显著少/短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较 (x±s)

2.2 术后指标 研究组患者术后24 h VAS评分、切口引流时间、术后住院时间均显著低/短于对照组，术后3个月切口美容评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症 研究组患者术后并发症发生率为21.05%(8/38)，稍高于对照组的16.22%(6/37)，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 肿瘤根治性 两组患者术后131I治疗前sTg水平及24 h颈部131I摄取率、24 h颈部131I摄取率≤1%比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后肿瘤根治性指标比较

3 讨 论

PTC目前主要采用手术治疗，可明显提高患者生存时间。颈部淋巴结转移是PTC的主要转移方式，对于cN0期PTC，是否行预防性淋巴结清扫术尚未达成共识。多项临床研究[2，6，8]均表明对cN0期PTC行甲状腺切除术联合预防性颈部淋巴结清扫能降低淋巴结转移风险，改善患者预后。然而传统甲状腺切除+淋巴结清扫术切口较长，术后瘢痕明显。随着时代的发展，患者对术后生活品质的要求越来越高，尤其对于PTC，其常见于年轻女性，对手术美容效果要求较高[9]。因此，探讨治疗PTC的微创美容外科手术成为当前甲状腺外科医生不断追求的目标。改良Miccoli手术经腔镜于颈前做一小切口，在人为建立的腔隙下进行操作，术后美容效果好[10]。汤承辉等[7]将改良Miccoli手术用于治疗青年女性甲状腺良性肿瘤，结果显示其美容效果更好、术后疼痛程度减轻，同时并未增加术后并发症。

本研究对cN0期PTC患者采用改良Miccoli手术进行腺体切除及淋巴结清扫，以探讨其安全性及肿瘤根治性。结果显示，研究组(改良Miccoli手术)患者切口长度、术中出血量、术后疼痛程度、切口引流时间及术后住院时间均明显优于对照组(均P<0.05)，该结果与顾大力等[11]的研究结果一致。这表明随着手术切口的明显缩短，患者术后恢复更快，更加符合当前加速康复外科的理念。术后随访发现，行改良Miccoli手术患者的切口美容效果更好(P<0.05)，能进一步满足患者日益增长的审美需求。然而本研究中研究组患者手术时间更长，考虑可能与术中需建立腔镜操作空间、手术学习曲线长、团队配合要求高等有关。另外对于甲状腺下极肿瘤需将镜身置于患者头侧投射手术视野，“镜面”方向增加了手术操作难度。笔者认为，未来通过术者与团队间的反复训练，可进一步缩短手术时间。改良Miccoli手术虽然手术难度增加，但其术后并发症发生率与开放手术相比，差异无统计学意义(P>0.05)，表明改良Miccoli手术的安全性并未降低，主要由于在腔镜的视野下，喉上或喉返神经及甲状旁腺等重要组织显露更加清晰，避免了因视野原因导致喉返或喉上神经及甲状旁腺的损伤。

sTg是分化型甲状腺肿瘤细胞或滤泡细胞分泌的特异性蛋白，当行131I治疗或腺体被切除后，血清sTg的水平能提示有无肿瘤残余。本研究中两组患者术中清扫的淋巴结数目、131I治疗前sTg水平、24 h颈部131I摄取率及24 h颈部131I摄取率≤1%比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。说明改良Miccoli手术治疗cN0期PTC能获得与开放手术相似的肿瘤根治效果。笔者认为，这是因为腔镜下视野清晰，斜方肌前缘、带状肌外侧缘、二腹肌后腹及颈动脉鞘均能清晰显露，保证了颈部淋巴结达到界限化的清扫要求。尤其对于颈部较长或较粗的患者，行Ⅱ区淋巴结清扫时，改良Miccoli手术能借助腔镜的视觉拓展作用，更好地解剖并保护副神经，提高Ⅱ区淋巴结清扫的彻底性及安全性[9]。

综上所述，改良Miccoli手术治疗cN0期PTC，虽然手术时间较长，但患者术后疼痛程度较低、恢复时间更快、美容效果更好，同时不增加手术并发症，达到与开放手术相似的安全性及肿瘤根治效果。未来对患者术后进行更长时间的随访，探讨其远期效果将是我们进一步研究的目标。