纵向医疗联合体整合对社区健康服务的影响:以深圳市南山区医疗集团为例

邓芳菲，陈渊青

(1.南华大学公共卫生学院，湖南 衡阳，421008；2.深圳市南山区医疗集团总部，广东 深圳，518000)

长期以来,我国区域优质医疗资源过度集中在大医院，基层医疗资源严重闲置，区域医疗服务供给体系结构不合理，由此引发的看病贵、看病难问题已经成为当今主要的社会矛盾和民生问题[1]。而公立医院纵向医疗整合是优化卫生资源配置、提高卫生资源的使用效率，缓解人民群众看病贵、看病难问题的重要手段[2]。纵向医疗整合是由不同级别的医疗服务机构进行联合，其目的在于提高弱势医疗机构的服务能力和服务水平，实现大手拉小手、进步一起走的目的[3]。深圳市深入贯彻落实健康中国战略，探索建立“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型医疗卫生服务体系[4]。由此，深圳市南山区于2017年7月成立南山医疗集团，通过2年的筹备于2019年7月开始正式运营。南山医疗集团属于纵向半紧密型医疗联合体,由南山医疗集团总部、华中科技大学协和深圳医院、蛇口人民医院、南方科技大学医院、南山区妇幼保健院、南山区慢性病院及区内82个社区健康服务中心组成。南山区医疗集团成立并正式运行以来，采取了一系列的得力举措，取得了较好的成效。本研究采用实证调査的方法，比较分析了南山区医疗集团整合前后社区健康服务的运行效果，以便为纵向医联体运行策略与绩效管理等提供参考和借鉴，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据资料来源

通过查阅南山区医疗集团内部资料，收集整理辖区内社区医疗机构月报表、查阅分析HIS系统数据等方式，比较分析南山区医疗集团整合前(2018年7月至12月)与整合后(2019年7月至12月)社区医疗服务的运营效果，具体内容包括集团整合前后社区医疗机构的人力资源和门诊医疗服务量、辖区居民健康建档、慢性病管理、妇幼保健和预防接种及传染病管理等。

1.2 居民对社区健康服务的满意度调查

1.2.1 研究对象

采用分层随机抽样的方式，每家社区医疗机构调查20～25人，于南山区医疗集团整合前(2018年10月至12月)调查常住居民1 615人，整合后(2019年10月至12月)调查常住居民1 779人。调查对象中男性1 598人，女性1 796人，年龄18～75岁，两组调查对象的性别、年龄、学历、职业、经济收入、健康状况等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 调查方法

在查阅文献和咨询专家的基础上自行设计调查问卷。采用自制的调查问卷，采用现场一对一调查方式，访问员在社区健康服务中心现场对接受过社区健康服务的顾客或居民进行调查。问卷内容包括调查对象的基本情况(性别、年龄、学历、职业、经济收入、健康状况等)和对社区健康服务的满意度。满意度包含社区健康服务的易及性、舒适性、综合性、经济性、有效性5大项目共18个条目和总体满意度。满意度分为不满意、满意和很满意3个等级。

1.3 质量控制

所有数据均通过双人录入与核对，调查员均进行统一培训、统一指导语和解释语。问卷填完后由调查员对调查内容进行检查后及时收回，如有疑问重新询问核实，发现错误及时更正，有遗漏项目及时填补。

1.4 统计学方法

运用EpiData 3.0软件建立数据库并录入数据，应用SPSS 18.0进行统计描述和统计分析。通过计算增长率和采用χ2检验比较整合前后社区健康服务的运行效果，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 整合前后社区医疗机构人力资源状况

深圳南山医疗集团整合前社区医疗机构共有工作人员268人，整合后增加至277人，增长率为3.36%，其中增长最多的是医生。职称结构方面，高级职称人数增加，初级职称人数减少，结果详见表1。

表1 南山区医疗集团整合前后社区医疗机构员工职业和职称构成Table 1 Composition of vaccination and title of staff in community medical institutions before andafter the integration of Nanshan Medical Group

2.2 整合前后辖区居民健康管理

2.2.1 辖区居民健康建档情况

整合后辖区居民健康建档率总体增长0.82%，其中常住有户籍人口建档增长率高于常住非户籍人口；0～3岁儿童和65岁及以上居民建档率增长较快，但0～6岁儿童建档率呈负增长，结果详见表2。

表2 南山区医疗集团整合前后辖区居民健康建档情况Table 2 Health records of residents in Nanshan District before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.2.2 辖区居民慢性病管理情况

整合后辖区居民高血压、糖尿病及高危人群管理等各项指标服务人数较整合前均有不同程度的增长，结果详见表3。

2.2.3 辖区居民妇幼保健

整合后辖区居民婴幼儿管理、孕产妇管理各项指标的服务人次均较整合前有不同程度的增长，结果详见表4。

2.2.4 辖区居民预防接种与传染病

管理整合后辖区居民预防接种、入学入托查验证人次及肺结核社区治疗人数均有所增长，但居住3个月以上儿童建证数和上报法定传染病例数呈负增长，结果详见表5。

表5 南山区医疗集团整合前后预防接种与传染病管理情况对比Table 5 Comparison of inoculation and infectious disease management before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.2.5 辖区社区医疗机构门诊医疗服务量

整合后辖区内社区医疗机构门诊总人次较整合前明显提升，其中中医诊疗人次提升更为明显。双向转诊转出人次增长明显，但其中疑似传染病转出人次减少。特别是社区医疗机构出诊人次和专家到社区医疗机构开展诊疗服务人数显著提升，结果详见表6。

表6 南山区医疗集团整合前后社区医疗机构门诊医疗服务量对比Table 6 Comparison of outpatient medical services in community medical institutions before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.3 辖区居民对社区健康服务的满意度调查

辖区居民对社区健康服务的满意度除方便到达、服务价格和药品价格3个条目整合前后无明显改变外，其他15个条目整合后均明显优于整合前(P<0.01)，其中，以综合性、舒适性、有效性和总体满意度提高更为明显，结果详见表7。

表7 南山区医疗集团整合前后辖区居民对社区健康服务的满意度调查Table 7 Satisfaction survey of residents on community health services before and after the integration of Nanshan Medical Group

3 讨论

南山区医疗集团建立以来，根据差异化发展原则:公立医疗机构立足于“建高地”，打造高水平医院，实现区域学科协作和资源共享；集团总部管理辖区社康立足“强基层”，积极引导医疗资源下沉，提高社区健康服务机构服务能力[5]。为了提升社区健康服务的服务品质，集团实施一体化精细化管理，并实行了“三个一百”工程：在南山区社区医疗机构建立 100 个社区首席专家工作室；组织辖区内三级医院医学专家来社区医疗机构开展诊疗服务；培养 100 名社区首席全科医师和 100 名社区首席全科护士。从2019年7月起，随着南山区医疗集团的正式运营，各种制度和措施逐步实施，区域内社区健康服务水平与服务能力均有了较大提高。

本研究结果可以看出，与整合前比较，整合后社区医疗机构工作人员数量增加，人员和职称结构更优化，中级职称及高级职称增长率为11.18%和28.57%，并引进了数量较多的高水平人才，社区医疗机构出诊人次和专家到社区医疗机构开展诊疗服务人数更是一个质的飞跃，同时建立了畅通的双向转诊机制，这些措施明显提高了基层社区医疗机构的诊疗能力，使其门诊医疗服务量和双向转诊转出人次明显提升。同时，整合后社区医疗机构对辖区居民健康管理的各方面指标均较整合前有不同程度提升，并且上报法定传染病例数和呈负增长，说明随着社区健康管理取得的成效以及肺结核社区治疗人数的增加，社区传染病得到了一定的控制，但0～6岁儿童建档率呈负增长，这可能是因为本区域内3～6岁儿童的流动性增加而导致健康建档率降低,说明要进一步加强对3～6岁儿童健康建档管理。

居民对社区健康服务满意度的现场调查结果显示：整合后居民对社区健康服务所有条目的满意度均在80%以上且有15个条目均优于整合前，其中，满意度中的综合性、舒适性和有效性及总体满意度提升明显，说明南山区医疗集团的纵向整合取得了较好的成效，并得到了广大居民的认可。但满意度中方便到达、服务价格和药品价格3个条目整合前后无明显改变，分析其原因:深圳市作为我国的一线城市，一直以来具有较完善的医疗机构设置规划，2015年便有社区健康服务中心613家，政府鼓励居民在社区健康服务机构看病，并在经费上实施政策补贴[6]。因此，集团整合后在没有改变药品和服务价格的前提下，满意度提升不明显。

本次调查中居民反映在社区健康服务中普遍还存在以下问题：服务项目欠齐全，晚上没医生值班，设施设备有所欠缺，如存在药品不全、缺少X射线，CT，B超等检查设备等；人员配备有欠缺，就医等候时间长，特别是节假日和计划免疫日更为明显。这些问题均降低了社区健康服务的便利性和服务质量，国家有必要进一步加大对社区医疗的投入，并加强社区医疗队伍建设及加大社区医疗机构药品配备管理，以便为居民提供更为便利的优质卫生服务。