老年髋部骨折术后发生急性肾损伤的临床特点及危险因素分析

张琳丽，麻晓红

(1.深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院) 老年骨科，广东 深圳 518118；2.北京大学深圳医院 胸外科，广东 深圳 518036)

老年髋部骨折在老年人骨折发病率中排在前位，髋部骨折后需要长期的卧床，致使活动减少，身体状况下降，在加上年龄增大脏器机能的衰退，部分患者可能造成脏器功能的损伤, 给老年患者身体造成严重影响，具有发病急、进展快、病死率高等特点[1]。其中急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是老年患者住院期间常见的危重并发症之一，是由肾功能在短时间内突然或持续下降，肾脏排除氮质代谢废物的能力严重下降[2]。导致含氮废物与非含氮物质在体内潴留，体内水、电解质、酸碱平衡发生严重紊乱，机体自我调节能力下降，预后不良发生率加大[3]。近些年老年患者术后AKI发生率呈逐年上升趋势，尽管术后AKI在病因和发病机制方面的研究较快，但髋部骨折术后发生AKI的危险因素存在不同意见[4]。为此，本研究的目的是探讨老年髋部骨折术后发生AKI的临床特点及危险因素分析。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年1月至2020年1月我院骨科住院治疗的髋部骨折手术患者470例，男242例，女228例，平均年龄(67.75±3.26)岁；根据AKI标准：手术后48 h内血清肌酐(SCr)上升≥26.5 μmol/L或增加>50%，尿量<0.5 ml/(kg·h)持续超过6小时。依据诊断标准将患者分为非AKI组和AKI组。非AKI组276例，男140例，女136例，平均年龄(65.33±5.29)岁，体重指数(24.42±1.22) kg/m2；吸烟史22例。AKI组194例，男102例，女92例，平均年龄(65.27±6.31)岁，体重指数(24.61±1.31) kg/m2，吸烟史8例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:①符合《急性肾损伤指南》[5]诊断标准；②经影像学诊断确诊患者；③药物过敏者；④本研究均经过患者本人及家属同意，并签署知情同意书。排除标准:①患者心肺肝等重要脏器严重性疾病者；②患者血液性疾病者；③自身有免疫性疾病者；④精神障碍性疾病；⑤不配合本研究调查者。

1.3观察指标 所有患者清晨空腹抽取上肢静脉血液10 ml, 采用全自动生化血分析仪进行白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、SCr、血尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、血红蛋白(Hb)指标、酸碱平衡(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、碳酸氢根(HCO3)、血清钾(K+)、血清钙(Ca2+)分析。术后嘱所有患者清晨起床时，排空膀胱内尿液，然后计时至24小时内，收集的全部尿液总量进行记录。

1.4手术时间和麻醉时间记录 入手术室后，嘱患者平躺于手术台上，开通静脉通道，常规监测心电等相关情况，待患者平稳5 min后，开始麻醉，待麻醉起效后，患侧肢体常规消毒，铺无菌巾，手术开始，并及时查看术中出血量。同时巡回护士记录手术开始时间至手术结束时间；麻醉医师记录麻醉开始时间至麻醉结束时间；待患者平稳送入病房。

2 结 果

2.1临床资料 两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、高血压、Hb、RBC指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组冠心病史、糖尿病史、低血压史、WBC、ALB、eGFR指标比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料分析

2.2术中指标 AKI组手术时间、术中出血量、麻醉时间均高于非AKI组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中指标比较

2.3术后指标分析 AKI组SCr、BUN、住院时间、pH、HCO3、K+指标高于非AKI组(P<0.05)；AKI组术后24 h尿量、PaO2、PaCO2、Ca2+低于非AKI组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后指标比较

2.4术后血清电解质、酸碱平衡指标情况分析 AKI组pH、HCO3、K+指标均高于非AKI组(P<0.05)；AKI组PaO2、PaCO2、Ca2+均低于AKI组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后血清电解质、酸碱平衡指标比较

2.5髋部手术后发生AKI的危险因素分析 以髋部手术患者是否发生AKI为自变量，以冠心病、糖尿病、低血压、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院时间为应变量，通过多因素Logistic回归分析发现，冠心病、糖尿病、低血压、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院时间是老年患者髋部手术发生AKI的预后独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 髋部手术后发生AKI预后危险因素分析

3 讨 论

随着老龄化的不断增加，老年患者钙流失较重，易引发骨质疏松，造成骨折的发生，髋部骨折仍在老年患者的发生率具有较高位置，在加上老年患者的生理机能处于减退状态，肾脏的组织发生改变及退化情况[6]。其中肾脏是机体内部药物代谢及排泄的重要器官，由于在术后治疗中抗生素和其他相关治疗药物的使用，加大肾脏的负担，导致药物引起的AKI日益增多[7]。本身老年人患有冠心病、糖尿病、低血压、泌尿系统感染等基础疾病相对较多，全身各个部位的基础情况交差，在加上手术及麻醉削弱身体的耐受能力，使得肾脏对肾毒性药物、感染、缺血情况的敏感性加大[8]。加之骨折疼痛打击及老年患者抵抗外界病原菌的自身免疫系统能力减退，最终导致老年髋部骨折患者术后并发症发生概率增加[9]。

本研究显示，与非AKI组相比，AKI组冠心病、糖尿病、低血压、WBC、ALB、eGFR指标差异具有统计学意义；AKI组SCr、BUN指标高于非AKI组，AKI组24 h尿量指标低于非AKI组。表明患者的慢性疾病和肾功能指标升高，与肾损伤病情严重程度有关[10]。研究表明，老年人心血管疾病及内分泌系统疾病能造成患者免疫力下降，容易引起局部的感染发生，导致损伤肾组织，造成有效血容量对肾灌注的不足，引起发生肾损伤[11]。研究结果显示，AKI组患者手术时间、术中出血量、麻醉时间均高于非AKI组患者。表明髋部骨折手术和麻醉能够影响全身血液微循状态，已造成肾脏感染及缺血再灌注的损伤[12]。研究表明，老年人全身系统功能及器官组织均处于衰退状态，手术与麻醉会造成血压下降，血液循环减慢，肾脏供血减少，有毒物质蓄积肾脏较多，发生肾损伤概率增加[13]。本研究显示，冠心病、糖尿病、低血压、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR是老年患者髋部手术发生AKI的预后独立危险因素。表明老年人年龄增大及慢性疾病的原因，致使髋部骨折术后出现的肾脏并发症情况比较严重，对预后有影响[14]。

综上所述，老年患者髋部骨折术前具有冠心病、糖尿病、低血压等基础疾病，术后有发生AKI较高的风险，导致患者的治疗难度增大，造成死亡风险增加。