血流量对无肝素CRRT体外循环凝血风险的影响

赵永荣 于晓涵（通讯作者）

（重庆医科大学附属第一医院肾内科 重庆 400016）

引言

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是近年来抢救急危重症患者的重要治疗方式。它不仅在纠正严重心力衰竭和水电解质，酸碱平衡紊乱方面发挥重要作用，还在辅助改善多器官功能障碍综合症、全身炎症反应综合症、重症急性胰腺炎、药物中毒等方面发挥重要影响。在CRRT治疗过程中，体外抗凝是最大难点。由于危重症患者往往存在凝血功能障碍，CRRT治疗时为防止出血状况的发生，一般采用无肝素方式抗凝。在无肝素CRRT治疗过程中有很多方面会影响体外循环凝血状况，而血流状况是其中重要因素之一。我们统计不同的血流状况对无肝素CRRT治疗最终凝血的影响，以找到无肝素CRRT治疗中合理的血流状况[1]。

一、资料与方法

选取2019年12月——2020年12月在本院行无肝素 CRRT 患者136例，男71例，女65例，年龄 22——86岁，平均47.8岁。急慢性肾功能衰竭89例，重症急性胰腺炎16例，多脏器功能衰竭31例。收集到485例次样本，有效样本465例次。纳入标准：凝血象异常：PT＞15s或APTT＞60s；患者存在不同程度的出血或出血倾向；无外科手术史,无月经期女性，血管通路为股静脉留置双腔管。排除标准：血红蛋白，血小板计数异常；超滤率＞500ml/h；血流量≤150ml/min；血管通路为动静脉内瘘；烦躁，治疗过程中1小时血泵停转次数大于6次以上，治疗过程中极欠配合的患者[2]。

二、方法

操作方式：所有患者均采用床边血滤机Gambro pfismaflex进行CRRT治疗，治疗模式为CVVH，滤器膜面积1.5 m2，股静脉留置双腔管为舒贝康（TF-C 11 5FR2*20CM），血流量控制在150～250ml/min，置换液速度2L/min，滤过膜材料为聚砜膜。治疗前采用含500u/L的肝素生理盐水1000ml预冲，再使用1000ml生理盐水彻底排气并浸泡滤器和管路。统计每半小时动脉压值，血流量值，计算出治疗后6小时动脉压绝对值的平均值与血流量平均值的比值ΔP；统计治疗6小时时,滤器凝血状况：使用100ml生理盐水冲洗管路查看滤器凝血状况，将凝血状况分为0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级：0级为过滤器无凝血或数条纤维凝血；I级为过滤器部份纤维凝血但凝血纤维不超过半数；Ⅱ级为过滤器严重凝血且半数以上纤维凝血，但滤器未全部凝血；Ⅲ级为过滤器全部凝血或因凝血严重终止治疗；统计治疗6小时前后TMP，计算出6小时治疗前后TMP的差值ΔT。将各组数据整理入表，进行数据分析[3]。

三、统计学方法

应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，治疗前后比较用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义[4]。

四、结果

根据6小时动脉压绝对值的平均值与血流量平均值比值ΔP情况将结果分为4组进行分析。随着ΔP值的增大凝血0级，Ⅰ级的占比逐渐减小，而凝血Ⅱ级，Ⅲ级占比显著增大（见下表），表明动脉压的绝对值与血流量的比值ΔP与凝血情况呈负相关性；治疗6小时后TMP与治疗开始时TMP的差值ΔT随动脉压的绝对值与血流量平均值的比值ΔP增大而增大（见下表），ΔT与ΔP呈正相关性。两组数据均表明动脉压绝对值与血流量比值升高都对滤器的凝血有着一定影响[5]。

ΔP各组与凝血情况及ΔT对比表

五、讨论

无肝素CRRT治疗过程中，体外凝血是最常见的并发症，体外循环血流状况是体外凝血的重要影响因素。当血流量上升时，动脉压会随之上升，反之下降。在临床实践中动脉压绝对值越大，体外循环血流情况越差，动脉压是评判血流状况的重要指标。CRRT治疗过程中，体外循环血流量过高，造成血流量不足会加大体外凝血的发生；而体外循环血流量过低，造成血液在体外留置时间过长，同样也会造成体外凝血状况的发生。因而我们尝试把动脉压绝对值与血流量的比值作为参考，统计得出6小时内动脉压绝对值的平均值与血流量平均值的比值ΔP。当ΔP小于0.4时，体外循环血流状况好，凝血等级Ⅲ级占比极小；当ΔP在0.4——0.6之间时，体外循环血流状况良好，6小时后滤器凝血等级分布在0，Ⅰ级的占比大，发生严重凝血（凝血等级Ⅲ级）的状况占比较小；随着比值ΔP增大到0.6—0.8时，体外循环血流状况变差，凝血等级Ⅱ级占比升高；当比值ΔP达到0.8及以上时，体外循环血流状况更差，凝血等级Ⅲ级占比明显升高。这证明ΔP值影响体外循环凝血状况，降低ΔP的值有助于降低体外循环凝血风险。TMP同样也是我们判断体外凝血的重要指标，它反映的是滤器外的压差，通过统计得出6小时前后TMP的差值ΔT，ΔT随着ΔP的增大而增大，说明血流量状况越差，TMP的改变越大，滤器6小时后滤器的通透性改变也越大，体外循环凝血状况随之越差。两组数据均表明ΔP值增大，体外循环凝血状况会随之变差。动脉压绝对值与血流量的比值在小于0.4时及在0.4——0.6之间时，体外凝血状况发生几率较低；动脉压绝对值与血流量的比值上升至0.6时，普通凝血状况显著上升，凝血风险加大；动脉压绝对值与血流量的比值继续上升至0.8时，发生严重凝血状况变得更高。因而我们建议在进行无肝素CRRT调整血流量时，动脉压绝对值与血流量的比值尽量控制在0.4以下，不超过0.6，避免超过0.8，这样可以降低凝血风险，保证滤器通透性，有效避免凝血状况的发生，使患者获得更好的治疗效果。

综上所述，在无肝素CRRT治疗过程中，血流量是影响体外循环的重要指标，过高或过低的血流量均会加重体外凝血状况，合适的血流量应当根据动脉压力情况进行调节，动脉压绝对值与血流量的比值可以作为一项对血流量进行调节的参考指标，动脉压绝对值与血流量的比值越低越有助于防止体外循环凝血情况的发生。合理的血流量不仅对于无肝素CRRT体外循环有重要影响，对于使用了抗凝剂的CRRT治疗同样存在一定影响，基于此文望对相关的研究能提供一些合理帮助，以使得CRRT治疗能更安全的服务患者。