扶正祛邪方对三阴性乳腺癌术后复发转移及免疫功能的影响

陈玮黎,薛晓红,李思雨,张馨月,沙珊焱,陆 清

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率以每年2%～3%的速度持续增长，居于女性恶性肿瘤的首位[1]。三阴性乳腺癌(Triple-negetive breast cancer,TNBC)是根据雌激素受体(Estrogen receptor,ER)、孕激素受体(Progesterone receptor,PR)、人表皮生长因子受体2(Human epidermal growth factor receport 2,HER-2)表达阴性或荧光原位杂交检测基因无扩增来定义的[2]。TNBC在我国的发病率为23.8%，约占乳腺癌的15%～20%[3-5]。有研究报道本病在国内的5年生存率为79.18%[6]。目前，由于缺乏明确的预后标志物和有效治疗靶点，化疗仍是TNBC的主要治疗方法[7-8]。但化疗药物难免会损伤患者正常的机体组织，降低患者的免疫功能。中医治疗乳腺癌已有数千年的历史,中药可以通过调节免疫功能预防乳腺癌的复发和转移，同时联合西药应用可减毒增效[9]。由于缺乏有效的维持性治疗方法，多数TNBC患者倾向在常规治疗的基础上辅以中药治疗。大量研究证实，中医药在TNBC化疗期减毒增效、化疗后调节免疫功能、维持期预防复发转移以及延长生存时间方面都有较好效果[10-11]。因此，中医药治疗正逐步成为TNBC综合治疗的重要环节。本研究在辨证论治的基础上，通过回顾性队列分析的方法，探讨扶正祛邪方对TNBC术后复发转移及免疫水平的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性队列研究，选取2010年4月至2017年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的151例TNBC患者为研究对象，入选者均为手术治疗者。根据是否服用扶正祛邪方分为对照组和观察组。对照组：47例；年龄29～79岁，平均(30.20±5.74)岁；有家族史患者4例；临床分期0期者1例、Ⅰ期12例、Ⅱ期29例、Ш期5例。观察组：104例；年龄28～78岁，平均(52.76±5.25)岁；有家族史患者8例；临床分期0期者2例、Ⅰ期35例、Ⅱ期56例、Ш期11例。两组患者的年龄、家族史、病理分期比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究内容符合医学伦理学要求，所有患者均对本研究知情且自愿签署同意书。病例纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[7]中乳腺癌的诊断标准，且经组织病理学确诊，免疫组化显示ER<1%、PR<1%及HER-2(0或1+)原位荧光检测无扩增者；术后新确诊的TNBC者；估计生存时间>6个月者；无严重器质性或功能性疾病，无药物及食物过敏者。排除标准：合并其他肿瘤患者；参加其他药物试验者；累计停药时间>6个月者。

1.2 治疗方法 两组患者均根据美国国立综合癌症网络指南进行手术治疗，根据病情选用乳房单纯切除术加腋窝前哨淋巴结活检术、乳房保乳术加腋窝前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术等方式。术后对患者进行定期随访，截至2020年12月30日，观察组失访7例；对照组失访2例。

1.2.1 对照组：术后化疗包括表柔比星加环磷酰胺加多西他赛、多西他赛加环磷酰胺等；根据患者肿瘤大小、淋巴结是否转移、是否行保乳手术等具体情况进行放疗。

1.2.2 观察组：在对照组基础上予扶正祛邪方治疗。方药组成：黄芪、石见穿各30 g，党参、莪术各15 g，白芍12 g，柴胡9 g。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[12]及《中医证候规范》[13]随症加减：肝气郁结证加川楝子12 g，延胡索30 g；冲任失调者加女贞子10 g，仙灵脾、肉苁蓉各15 g；余毒未清者加半枝莲、龙葵各15 g，全蝎3 g，地龙6 g；气血亏虚者加当归、黄精各12 g，仙鹤草30 g。每剂水煎至200 ml，早晚各100 ml，饭后30 min服用，1剂/d，服用6个月。

1.3 观察指标 生存及复发情况：分别对两组患者生存情况进行比较，主要包括无病生存期(Disease-free survival,DFS)以及总生存期(Over-all survival,OS)。比较两组患者复发转移率及病死率。复发转移率=复发转移例数/总例数×100%。病死率=死亡例数/总例数×100%。免疫功能：治疗前及治疗后6个月，采集两组患者外周血，选择流式细胞检测两组患者血清CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+值。中医证候积分：依据《中药新药临床研究指导原则》[12]的中医证候积分判定，将烦躁易怒、倦怠乏力、胁肋胀痛、口苦症状由轻到重评为0～3分，记录两组患者治疗前及治疗后6个月的中医证候积分。不良反应发生情况：主要对两组患者的腹泻以及肝功能异常情况进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者生存及复发情况比较 观察组OS(112.27±3.57)个月、DFS(110.16±3.94)个月，对照组OS(91.27±6.80)个月、DFS(88.53±7.10)个月。观察组患者OS、DFS均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1、2。观察组共97例完成随访，其中复发转移17例(17.53%)、死亡16例(16.49%)。对照组共45例完成随访，其中复发转移15例(33.33%)、死亡14例(31.11%)。观察组患者复发转移率以及病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组患者OS比较

2.2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，观察组外周血CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图2 两组患者DFS比较

表1 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗后，观察组烦躁易怒、倦怠乏力、胁肋胀痛、口苦的中医证候积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.4 两组患者的不良反应比较 治疗期间，观察组3例腹泻、4例肝功能异常，不良反应发生率为7.22%(7/97)。对照组2例腹泻、3例肝功能异常，不良反应发生率11.11%(5/45)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

乳腺癌属中医“乳岩”范围，属虚实夹杂之证，本病发病多由正气不足、内伤七情等因素诱发，日久气滞、血瘀、痰凝阻塞于乳络，形成“乳岩”[14-15]。《外证医编》认为该病以正气亏虚为本，气血痰瘀互结为标。乳岩患者手术治疗后，局部实邪得以清除，但术后放化疗进一步消耗气血，正气虚弱，此时若不及时扶正，就会增加肿瘤细胞的扩散风险。《素闻·举痛论》有云：“百病生于气也”；《妇人大全良方》云：“此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩”均表明本病的发生与肝脾郁怒、正气亏虚密切相关。

肝主疏泄，肝气调达，则机体水肿得消、血瘀得去；肝气郁结，则血行不畅，导致血瘀，甚至积聚、肿块。正气虚衰，脾失健运，津液不化而痰浊内生，且气虚推动无力，气滞血瘀，气血津液运化失调，气滞、血瘀、痰浊同时存在，正虚邪实，赋予痰、瘀无限的增殖能力，最终导致乳腺癌的发生、转移。中医治疗应以驱邪同时兼顾护正气，辅以疏肝理气。

近年来大量研究表明，中药可以抑制肿瘤细胞的迁移、增殖和凋亡，调节免疫系统，减少手术、化疗和其他破坏性治疗引起的不良反应，提高患者生活质量[16]。此外，中药不良反应较少，成本较低。因此，从中药中发掘有效药物用于TNBC规范治疗后的序贯治疗，对预防肿瘤复发转移具有重要的科学价值和临床意义。

扶正祛邪方是在全国名老中医陆德铭教授所创经验方乳癌术后方基础上，结合柴胡疏肝散加减而成。关于乳癌术后方的多项临床和基础研究均证实其能显著提高乳腺癌患者的生活质量，提高生存率[17-20]。基于此，根据TNBC侵袭性强、预后差的特点，以益气扶正、疏肝祛瘀为主要治疗原则，拟定扶正祛邪方。方中以党参、黄芪健脾益气，莪术、石见穿化痰祛瘀，柴胡、白芍养阴疏肝，诸药合用，共筑益气扶正、疏肝祛瘀之功效，全方攻补兼施，标本兼顾。

本研究结果表明，以服用扶正驱邪方为暴露因素，观察组患者的复发转移率及病死率显著低于对照组，如果进一步延长随访周期，观察组优势可能会进一步显现。同时，观察组患者烦躁易怒、倦怠乏力、胁肋胀痛、口苦的中医证候积分均低于对照组。游紫萱等[21]相关报道结果与本文结论相似。柴胡的活性成分主要包括山奈酚、槲皮素。山奈酚在分子对接中对PAK4表现出良好的亲和力，被认为是三阴性乳腺癌的潜在抑制剂[22]，同时山奈酚可以通过下调人类乳腺癌MDA-CDK1预防MB-453细胞进入细胞周期的G2/M期[23]，并阻断RhoA和Rac1信号通路，抑制乳腺癌细胞迁移和侵袭[24]。可见，柴胡是一种强大的抗氧化诱导剂，可抑制原癌基因转化并诱导肿瘤细胞凋亡。槲皮素通过抑制AKT-mTOR信号通路诱导自噬[25]，并通过诱导凋亡细胞信号传导，抑制乳腺癌细胞迁移[26-27]。白芍的提取物芍药苷可抑制人乳腺癌MCF-7细胞的增殖、迁移和侵袭，其作用机制与调节p38 MAPK信号通路的激活相关[28]。石见穿的主要活性成分多糖萜类，可以诱导SPC-A-1肺腺癌细胞的晚期凋亡[29]，下调胃癌细胞MGC-803、IL-8的表达以抑制其迁移及转移。莪术的提取物莪术油通过降低乳腺组织中血管内皮生长因子的表达来抑制乳腺癌前病变，并通过调节Bcl-2蛋白和Bax蛋白表达诱导三阴性乳腺癌细胞MDA-MB-231的凋亡。

T淋巴细胞与乳腺癌患者的临床结局和生存密切相关，CD4+或CD8+细胞能够识别肿瘤抗原或清除肿瘤细胞。CD8+细胞介导肿瘤特异性适应性免疫，从而攻击肿瘤细胞。本文研究结果显示，联合扶正祛邪方治疗能显著调节乳腺癌术后患者的T淋巴细胞亚群。宋凯[30]研究发现，黄芪提取物可以通过PI3K/AKT/mTOR途径抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，证实了黄芪的抗肿瘤作用。因此，扶正祛邪方可能通过调节T细胞应答，提高T细胞介导的免疫功能，发挥减毒增效的作用。

综上所述，扶正祛邪方在乳腺癌术后中的应用，可以提高临床疗效，减轻烦躁易怒、倦怠乏力、胁肋胀痛、口苦等症状，调节T细胞水平以增强免疫功能。本研究为回顾性队列研究，样本数较少，导致研究结果具有一定的局限性，但从一定程度上证实“益气扶正、化痰祛瘀”的临床可行性，为以后本项目的前瞻性研究打下坚实的基础。