主动脉夹层并发心肌梗死的临床特点和诊疗策略

邢畅畅 王毅

主动脉夹层是指血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向延伸剥离，导致主动脉形成真假两腔。当主动脉夹层逆行性进展累及冠状动脉开口或分支时可并发急性心肌梗死(AMI)[1]。Standford依据夹层是否累及升主动脉进行分类：夹层累及升主动脉为A型，夹层未累及升主动脉为B型。并发AMI的主动脉夹层多数为A型主动脉夹层[2]。临床上，主动脉夹层并发AMI的及时诊断和正确治疗十分关键。

1 主动脉夹层并发AMI的流行病学特征

主动脉夹层的发病率为7.2/100 000[3], 其中仅有5%的患者并发AMI[4]。主动脉夹层并发AMI与单纯性AMI的临床表现相似，但治疗方案相矛盾，因此主动脉夹层并发AMI有较高的误诊率和死亡率。当心电图、心肌酶等检查发现ST-T改变或心肌酶升高时，临床诊断易忽视主动脉夹层是导致AMI的真正原因，进而选择错误的治疗方法。Pourafkari等[5]报道因误诊为AMI而行溶栓治疗的主动脉夹层患者病死率远高于非误诊患者(55.6% 对 21.2%)。

近年来主动脉夹层并发AMI的病例有增多趋势，但报道例数有限，男性与女性的发病比为2∶1，发病年龄相对小，约75%的主动脉夹层患者合并高血压、马凡综合征等危险因素[3,6]。

2 主动脉夹层并发AMI的机制

在A型主动脉夹层中，内膜片堵塞或假腔血肿压迫可导致冠状动脉开口及主要分支闭塞，引起冠状动脉血流受阻或中断，使心肌急剧缺血、缺氧。同时，主动脉根部夹层血肿主要向右后扩展，常累及右冠状动脉口，导致右冠状动脉口压迫、闭塞，形成血栓或夹层,引起AMI,以下壁、后壁AMI较为常见[7]。 在B型主动脉夹层中，交感风暴可引起AMI，即交感神经系统的突然激活和儿茶酚胺过量释放引起心动过速、高血压危象和冠状动脉痉挛[8]，当患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病史时，可导致斑块破裂或冠状动脉血管痉挛，进而引起AMI。

A型主动脉夹层患者术后AMI发生率为5.4%[9]，与之相关的院内死亡率较未发生AMI的患者增加3.2倍[10]，主要危险因素包括主动脉根部置换术、冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣置换术和较长的停循环时间[11]。

3 主动脉夹层并发AMI的快速医学评估

主动脉夹层并发AMI患者多以胸痛为首发症状，胸痛特点多为急性、剧烈性疼痛，同时可伴胸闷、心悸、气促等症状。

在急诊或胸痛中心，对因急性胸痛就诊的患者，应于10 min内完成第一份心电图及体格检查，快速了解患者病史(胸痛发作时间、既往胸痛病史、心脏病史、高血压史、糖尿病史、既往药物治疗史等)，同时尽快完善心肌损伤标志物、床旁超声心动图和床旁胸片等检查。研究发现，37%～50%的主动脉夹层患者心电图表现为ST段抬高[12]，与ST段抬高型AMI难以鉴别，误诊为AMI后错误地进行溶栓治疗会使死亡率升高。对拟诊主动脉夹层并发AMI的患者，联合应用多层螺旋CT血管成像(CTA)、磁共振成像(MRI)及血管造影等影像学检查可减少误诊、漏诊，但花费时间较长，不能实现快速诊断。目前对主动脉夹层并发AMI的快速评估方案主要包括下述几种。

3.1 主动脉夹层风险评分

2010美国心脏协会指南[13]提出针对急性胸痛患者疑诊主动脉夹层的高危因素评估方法(见表1)。IRAD研究基于上述高危因素及危险等级提出主动脉夹层危险评分，若患者存在上述高危病史、症状及体征，且危险评分≥1分，应高度怀疑主动脉夹层，并进一步行影像学检查以明确。

表1 主动脉夹层高危因素评估

3.2 心电图

心电图异常是急性冠状动脉综合征患者发生院内并发症和死亡的独立预测因素[14]，主要包括缺血性改变、伴新Q波或ST抬高的AMI、伴陈旧性Q波的AMI和非特异性ST-T改变。心电图表现为缺血或梗死伴新Q波或ST抬高的患者更有可能发生冠状动脉受累，非特异性ST-T改变的患者更可能发生根部近端撕裂。

5%的主动脉夹层患者有AMI迹象[4]，2.5%表现为ST段抬高[15]。主动脉夹层所致的AMI主要累及右室。心电图出现陈旧性Q波可影响主动脉夹层的诊断，易误诊为陈旧性AMI而非急性AMI，导致诊断时忽略主动脉夹层[16]。此外，有非特异性ST-T改变的患者主动脉夹层诊断也会延迟[17]。然而，>40%的主动脉夹层患者心电图有非特异性ST-T改变，提示在胸痛患者中如有非特异性ST-T改变应考虑主动脉夹层的鉴别诊断。对于心电图出现AMI、陈旧性Q波或非特异性ST-T异常改变而主动脉夹层危险评分为低风险的患者，建议联合检查D-二聚体、经胸超声心动图等，以减少漏诊率。

3.3 便携式超声心动图和床旁超声心动图

研究表明，经胸超声心动图对识别A型主动脉夹层的灵敏度为77%～80%，特异度为93%～96%[13]。对于B型主动脉夹层，因缺少成像平面和足够的声窗，经胸超声心动图显示的夹层累及部位清晰度低。虽然经胸超声心动图在诊断主动脉夹层中的应用有限，但可使用谐波成像和对比增强技术提高诊断的灵敏度和特异度，使胸主动脉可视化，检测主动脉夹层的直接和间接征象。经胸超声心动图具有快速、安全、便携的优势，对急性发病患者的诊断有重要作用，欧洲心脏病学会和欧洲超声心动图协会指出，经胸超声心动图检查是初步筛查主动脉夹层的首选影像学检查[18]。因此，可在救护车或急诊室配备便携式经胸超声心动图或配置床旁经胸超声心动图，对突发胸痛的患者进行快速检查，以及时发现疑似主动脉夹层的患者，为进一步诊疗提供方向[19]。

3.4 D-二聚体

当时间紧迫或缺乏影像学检查条件时，D-二聚体检测在急性主动脉夹层诊断中可反映早期主动脉壁损伤。既往研究表明，发病24 h内D-二聚体达到临界值500 μg/L时，诊断急性主动脉夹层的敏感度为51.7%～100%，特异度为32.8%～89.2%[20]，同时D-二聚体的升高与住院死亡率的增加有关[21]。主动脉夹层患者的D-二聚体水平明显高于AMI患者[22]。其他有助于主动脉夹层诊断及评估的生物标志物有与心血管损伤相关的可溶性生长刺激表达基因2蛋白[23]，反映炎性活动的C-反应蛋白，血浆中某些微小RNA(miRNA)，如miR-15a[24],反映血管间质受损的钙调蛋白等。研究表明，血浆C-反应蛋白是主动脉夹层患者预后不良的指标[25]。

4 主动脉夹层并发AMI的治疗策略

主动脉夹层并发AMI尚无治疗指南，手术是主要治疗措施，A型主动脉夹层并发AMI患者建议行传统开胸手术，而B型主动脉夹层并发AMI患者考虑行胸主动脉腔内修复术[26]。目前对主动脉夹层并发AMI的患者是否可行经皮冠状动脉介入术尚存在较大争议，因为术中可能会扩大夹层范围，增加夹层破裂的风险。Chen等[27]认为可通过冠状动脉旁路移植术进行早期血运重建，从而改善心肌缺血。