ProGlide预缝合技术在体外膜肺氧合辅助高危经皮冠状动脉介入术中的应用

张春鹏 田家坤 李龙波 罗强 王冠 李智博 田振玮 王鹤儒 张敏 赵雷 刘斌

预防性采用机械循环辅助可以改善行高危经皮冠状动脉介入术(HR-PCI)的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的心脏功能，提高心肌缺血耐受性，保障PCI顺利进行[1-2]。体外膜肺氧合(ECMO) 能够改善患者血流动力学，有助于实现更完全的血运重建[3]。由于传统ECMO技术需切开置管、撤管，耗时长，血管并发症多发，限制了大多数心血管中心紧急情况下ECMO辅助循环的应用，延长了患者的住院时间[4]。经皮穿刺ECMO技术在局部麻醉下完成股动脉-静脉置管，能够迅速建立辅助循环，预置ProGlide血管缝合器，拔管时采用J形指引钢丝保护，便于插管的撤除，是一种操作简单、快速、安全的方法，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年8月至2019年5月吉林大学第二医院收治的21例行HR-PCI的患者为研究对象，全部采取术中清醒、局部麻醉下经皮穿刺技术建立VA-ECMO循环支持治疗(见表1)。HR-PCI应用ECMO指征[5]：(1)临床表现为急性冠脉综合征伴心源性休克，发生或易发生心脏骤停、恶性心律失常等需要机械循环辅助设备的支持；(2)有血运重建指征，但因存在高危因素或严重合并症而不能耐受外科手术者；(3)冠状动脉病变复杂如慢性闭塞性病变、左主干病变、静脉桥血管病变等；(4)患者基础条件较差，合并复杂因素及疾病如高龄、高血压、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等。

表1 21例HR-PCI患者的临床特征

1.2 方法

1.2.1 置管方法 给予患者心电血压血氧监护，清醒局部麻醉下，选择股动脉股骨头中上1/3处作为动脉穿刺点，非急诊情况下可选择在超声引导下穿刺，静脉穿刺点为腹股沟皱褶下2～3 cm处，分别置入6F鞘管备用(见图1A)，经动脉鞘管行股动脉逆行造影评估后给予肝素化，倒T字形切开动、静脉穿刺点皮肤约1 cm并充分预扩皮下组织至血管外膜，十字交叉法预置2把ProGlide血管缝合器(见图1B)，蚊式钳固定缝合线，选择合适预扩张鞘管扩张动脉，送入15～21F动脉鞘管(见图1C)，建立动脉通路，静脉端充分预扩张后置入24～27F血管鞘。固定管路，充分排气后建立 ECMO 循环，术中在低流量循环支持下行PCI，观察下肢供血情况及足背动脉波动情况，必要时加用远端灌注装置。

图1 置管方法示意图

1.2.2 撤机方法 ECMO撤机标准为患者心功能恢复，收缩压>80 mmHg以上，肺毛细血管楔压<12 mmHg，中心静脉压<12 mmHg，心脏指数≥2.2 L/(min·m2)，无心包积液等并发症。停机后，钳夹闭合管路(见图2A)，选择血管穿刺针穿刺动脉管近端，距穿刺点约10～20 cm，经穿刺针置入150 cm 0.035-inch J形缠绕钢丝保护(见图2B)，助手压迫穿刺点，撤除动脉端插管的同时应用ProGlide缝合线推结器打结，确认打结确切且无活动性出血后，撤除保护钢丝(见图2C)，必要时可加用ProGlide缝合。静脉端插管直接拔出压迫止血，完成ECMO管路撤离。

图2 撤机方法示意图

1.3 观察指标

观察患者手术成功率，术中冠状动脉再通率，置管及手术时间，术后穿刺点出血、动脉瘤、淋巴漏等并发症的发生率，术后早期心功能恢复情况，术后30 d死亡率等。

1.4 统计学分析

所有研究数据采用SPSS 23.0软件进行分析。计量资料符合正态分布的使用平均数±标准差表示，计数资料以例(百分率)表示。

2 结果

ECMO经皮穿刺置管手术成功率100%，术中完全冠状动脉血运再通率90%，平均置管时间为(6.3±3.7)min，手术时间(65.5±17.3)min，ECMO运行时间(48.5±20.3)h，术后ICU管理时间(72.3±8.3)h。21例患者全部顺利撤离ECMO，术后存活率100%，ProGlide缝合穿刺口成功率100% ，1例加用1把ProGlide血管缝合器，无创口感染，无创口淋巴漏；1例下肢缺血，1例远端供血穿刺点形成假性动脉瘤，平均住院(10.5±2.6) d，术后全部临床痊愈出院，插管后穿刺部位愈合良好。

3 讨论

目前对于HR-PCI的界定尚无统一标准，但临床上可以通过患者特征、冠状动脉病变特点及血流动力学等来预测围术期高风险的情况[6]。临床特征主要为年龄>70岁的冠心病患者，左室射血分数< 40%，既往心肌梗死病史，伴有高血压、糖尿病或肾功能减退等严重疾病；病变特点包括慢性完全闭塞，左主干病变，静脉桥，血管分叉、钙化、扭曲病变等；血流动力学特征为心源性休克，恶性心律失常等。HR-PCI患者在术中容易出现血流动力学变化，辅助循环能稳定血流动力学，为介入手术创造机会[7]。Belohlávek等[8]研究表明使用经皮血管穿刺的方法安置ECMO既可以节约操作时间，也能大幅度减少出血并发症的发生率。但传统血管穿刺置管后期撤管时大多数仍需切开行血管吻合术，一定程度上限制了其在临床上的应用。

本研究回顾分析了由心内科医生团队通过ProGlide预缝合技术快速建立ECMO辅助循环，辅助治疗HR-PCI患者，这种经皮穿刺置管技术具有安全、可靠的特点，减少了传统ECMO需要血管切开置管等问题，保障了HR-PCI患者术中血流动力学的稳定性。Hwang等[9]采用ECMO撤除拔管时置入ProGlide血管缝合器的方法，撤除成功率只有85.7%，这可能与穿刺点位置的选择以及穿刺点血管动脉硬化等原因有关，预置ProGlide血管缝合器能够提高器械缝合成功率。Lee等[10]研究表明血管前壁及环形钙化、细小髂骨动脉、髂动脉近端闭塞、高位股动脉分叉是ProGlide血管缝合器的相对禁忌证，因此，术前血管评估至关重要。本研究中的患者均行股动脉逆行造影评估血管情况，穿刺点选取是ProGlide缝合成功的关键，避开股动脉血管前壁重度动脉硬化及钙化位置，选取血管中心部位及股深动脉分叉高位进行穿刺，并通过动脉端双缝合器交叉预缝合，充分游离皮下组织，降低了大多数ProGlide血管缝合器失败的风险，提高了ProGlide缝合成功率。静脉端采取压迫止血的方法，既为患者节省医疗费用，又能够保障撤机后安全止血。

应用ProGlide预缝合技术快速建立ECMO循环，局部麻醉下快速建立安全血管通路，有效避免了切口出血、感染及远端肢体缺血等并发症的发生，为维持HR-PCI患者术中血流动力学的稳定提供了支持，并能够有效保证拔管后穿刺口的安全缝合止血，避免了内科医生切开直视下拔管的困扰。

ProGlide预缝合技术用于ECMO辅助HR-PCI安全、快速、有效，值得在临床中推广。