胸痛中心建设对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果的分析

彭倬 杨丽霞

据《中国心血管病报告2018》统计显示，心血管病死亡率居首位，占全因死亡率的1/3以上，其中急性心肌梗死发病率及死亡率较高，且处于上升阶段[1]。我国在2011年开始建设和认证胸痛中心。本文主要回顾我国胸痛中心体系的发展与完善对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治效果的作用。

1 胸痛中心建立各阶段

1.1 胸痛中心建立初期

1981年美国首先提出“胸痛中心”的概念，并在巴尔的摩建立全球首家胸痛中心，建设初期对STEMI救治状况没有实质性的改观。2002年，美国成立了胸痛中心协会，开始规范胸痛中心的认证[2]。1999年1月至2002年12月在美国行院内直接经皮冠状动脉介入术(PCI)的STEMI患者中，只有4.2%的患者入门-球囊扩张(D to B) 时间在90 min内，符合指南推荐的标准，D to B时间最长为180 min。随着胸痛中心建设的逐步完善, 1990年至2006年， 美国国家心肌梗死注册局收集了2 157的家医院的STEMI患者数据，数据显示直接PCI的比例从2.6%增加到43.2%，D to B时间从111 min下降到79 min，死亡率从8.6%下降到3.1%[3]，美国胸痛中心的建设初显成效。

在欧洲，德国以胸痛单元模式引领急性心肌梗死救治领域，法国、瑞士等国家均采用德国胸痛单元模式，而英国与美国模式相似[2]。2003年法兰克福创立了德国首家胸痛单元，2008年德国心脏病学会开启了胸痛单元认证计划，并建立了全国性的注册中心[4]，制定并发布了胸痛单元认证标准的共识性文件[5]。胸痛单元建设核心在于用适应性标准操作程序改善诊断和治疗策略，通过实施全国范围的标准化概念提高社区意识，从而提高医疗质量[6]。 一项欧洲多中心研究分析1999年4月至2006年6月的STEMI患者，PCI比例从15%升至44%，院内死亡率下降(6.9%对5.4%)，且通过回归和GRACE风险模型分析发现，从2003年开始观察到的院内死亡率均低于预期死亡率。尽管如此，到2006年仍有33%的患者未接受再灌注治疗， 直接PCI的患者中有42%的D to B时间>90 min[7]。STEMI再灌注治疗虽然呈好转趋势，但仍需改进。

相比美国和欧洲，我国胸痛中心的建设起步较晚，2010年《胸痛中心建设中国专家共识》的发表推动了我国胸痛中心建设。2011 年 3 月国内首家胸痛中心在广州总医院成立，提出区域协同救治概念，加强胸痛救治体系的建设。在多方组织机构的推动下，根据我国医疗卫生特点及国民实情，以参考美国胸痛中心体系和德国胸痛单元体系为基础，2015年中国胸痛中心工作体系发展成为继美、德后第三大自主认证体系[8]。Li等[9]通过大样本研究分析了2001 年至2011年的STEMI患者，结果显示STEMI 住院率逐年上升 (P<0.001)，但接受再灌注治疗的患者比例没有显著变化，院内病死率也无显著降低。 2011年至2014年，我国STEMI患者接受直接PCI的人数仅占发病总人数的5%，且国内多家大型三级医院平均D to B时间为112 min，距离指南推荐的90 min的要求仍有很大差距[10]。

1.2 胸痛中心的发展

随着胸痛中心建立体系的完善，区域协同救治体系概念被进一步推广。美国的一项质量改进研究显示，联合PCI医院、非PCI医院及相关院前急诊医疗系统实施区域协同救治体系，PCI医院D to B时间从85 min降至74 min；非再灌注率从23%下降至11%，D to B时间<90 min的百分比从22.8%增加到55.9%，住院死亡率减少到4%以下[11]，可见区域协同救治体系能明显降低D to B时间及死亡率。2013年美国心脏病学会数据显示，美国大部分胸痛中心D to B时间已降至70 min以下，平均为67 min，D to B时间≤90 min的比例从2005年的59.7%提高到了2009年的83.1%[12]。胸痛中心实施在“介入专家团队24 h接诊STEMI患者的计划”后，与计划实施前相比，D to B时间减少了57%，平均D to B时间绝对值减少了71 min，且住院时间和重症监护时间显著缩短，住院心血管死亡率、主要不良心脑血管事件和1年死亡率降低[13-14]。随着时间的推移，在胸痛中心中接受直接PCI的患者数量增加了55%，D to B时间中位数从2005年的86 min下降至2011年的63 min[15]。总体来说，院内死亡率明显降低，但远期死亡风险无明显变化[11-15]。

在德国，每65 000名居民约配备1张胸痛单元床位，大多数胸痛床位设在大学附属医院的急诊室，床位较充足，而基层医疗机构的胸痛床位极少，这表明城市内的胸痛单元和床位充足，但在农村地区短缺[16]。2012年的数据显示80%的STEMI患者已实现院前心电图传输，98%STEMI患者接受了直接PCI，D to B时间为 31 min[17]。德国胸痛登记处2017年的数据显示，通过胸痛单元转诊的STEMI患者的危险性较低，在胸痛单元中的治疗符合指南要求，院内死亡率仅为1.5%[18]。然而，普通医院转诊的患者往往缺少心电图等检查，且D to B时间严重延迟，因此，建议发现有急性冠脉综合征症状的患者时应联系胸痛单元，在10 min之内完成心电图检查，并首选直接PCI[18-19]。一项多中心研究显示，STEMI患者通过胸痛单元及网络转诊，直接PCI率从31%增加到89%，而溶栓率从37%减少到3%，无再灌注率从21%下降到4%，可见胸痛单元有效提高了STEMI患者的救治效率，缩短了平均住院时间[20]。在德国，经过认证的胸痛单元概念已被广泛接受。截至2019年12月，德国心脏病学会已认证了286个胸痛单元[5]。

2013年我国先后成立了三大胸痛中心认证组织机构，并发布了《中国胸痛中心认证标准》，建立了云数据库。经过2年多的实际运行，结合胸痛中心数据库发现，胸痛中心建设可显著缩短PCI医院的救治时间，但非PCI医院延误时间较长。因此，2015年修订《中国胸痛中心认证标准》时还发布了《中国基层胸痛中心认证标准》，强调建立区域协同快速救治体系,加强院前急救与院内绿色通道相结合，整合资源，优化流程[8]。胸痛中心认证工作的推进，显著优化了医疗机构的诊疗流程，提高了民众就医意识，有效地缩短了院前及院内救治时间[21]。研究显示，区域协同救治体系进一步优化胸痛中心模式，可缩短STEMI患者直接PCI的D to B时间，改善预后，缩短住院时间，提高区域内STEMI救治水平[22-24]。针对基层医疗机构(乡、镇卫生院、社区医疗服务中心等)，2019年10月胸痛中心总部正式提出《胸痛救治单元建设方案》，胸痛救治单元是打通胸痛救治“最后一公里”的关键环节[25]。根据《中国胸痛中心质控报告(2019)》[26]，2016年至2019年标准版胸痛中心接受直接PCI的STEMI患者平均D to B时间从2016年的78 min缩短到2019年的71 min，D to B时间<90 min达标率从2016年的76%上升到2019年的81%；基层版胸痛中心也有明显变化，平均D to B时间从2017年的92 min缩短到2019年的76 min，D to B达标率从2017年的61%上升到2019年的77%。STEMI患者胸痛中心和非胸痛中心院内死亡率分别为3.3%和3.9%，无显著差异。据统计，目前全国共有4 400 余家医院参与胸痛中心建设，已通过认证1 372 家，其中标准版 763 家，基层版 609 家[8]，胸痛中心体系的建设仍需推进。

2 我国胸痛中心及区域协同救治面临的困境

2.1 基层覆盖不足

因医疗资源分布不均，基层医疗机构水平与服务需求矛盾加剧，城市与农村差距较大，且农村人口基数较大，大部分胸痛患者分布于农村。调查显示，我国农村居民急性心肌梗死患者死亡率超过城镇居民[1]，加之农村居民健康意识薄弱，对疾病认知不足，健康管理及呼救、自救意识缺乏，STEMI患者发病到首次医疗接触时间较长。尽管首次医疗接触到首份心电图时间、导管室激活时间、D to B时间整体呈下降趋势，但总体仍不理想，这与基层医疗机构培训覆盖不够有关[26]。因此，更加体现出建立基层胸痛单元对区域协同救治体系的必要性。

2.2 院前与院内衔接欠佳

胸痛中心及区域协同救治体系建设需有效整合基层医疗机构、急救系统、上级医疗机构资源，2017年胸痛中心质控数据显示，绕行急诊比例不足 1/3，非 PCI 医院停留时间高达190 min，非PCI医院开始溶栓时间、确诊时间、转出时间与发达国家相比仍有差距。心电图远程传输比率仅占40%[27]，这提示院前基层医疗机构、院前120急救系统的沟通及整合仍有很大改进空间。对于三级医院标准版胸痛中心，院内绕行急诊及监护室、缩短院内救治时间也应持续改进。时间节点管理提升了STEMI 患者院内救治率，但对住院费用、住院天数以及病死率的改善尚不明显[23-25,28]。

3 展望

我国以建立具有中国特色的胸痛中心和区域协同救治体系为目标，经过10年的探索与发展，已逐步实现胸痛中心全覆盖。今后应利用云数据平台，总结归纳我国胸痛中心经验。