膝骨关节炎中医体质与相关影响因素的研究

王若楠，刘 芳，姚 洁，李晓伟，宋 佳，刘 嘉

(1. 陕西中医药大学护理学院，陕西 咸阳 712046；2. 杨凌示范区医院，陕西 咸阳 712100)

膝关节骨性关节炎简称膝骨关节炎，在中医学属于“痹证”范畴，因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，导致经络闭阻、气血运行不畅、筋骨失养所致[1]。膝骨关节炎的患病率高、致残率高，60岁以上人群的患病率高达50%，75岁以上人群的患病率达80%[2]。膝骨关节炎不仅给患者带来生理上的疼痛、肢体功能障碍，而且严重影响患者的日常生活、社会功能及生活质量。患者一方面丧失了劳动能力，另一方面由于各种治疗费用不断增加，给家庭和社会带来巨大的经济负担和生活压力。随着现代医学模式的改变, 研究重点由以疾病为重心的群体医学, 逐渐转换为现代化的个体医学,个体生命过程的规律性以及个体差异性成为当前医学界的热点话题之一[3-4]。医学不再只是关注疾病的诊断与治疗，而更加关注疾病的预防、健康与养生。中医体质学是以中医理论为指导,研究人体的体质特征、演变规律、影响因素以及分类标准,并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向,从而指导疾病的预防、治疗、养生与康复的一门学科[5]。中医体质学是生命科学的重要内容之一, 在对人体整体功能调理的前提下,注重个体体质差异,与当今医学发展潮流相符[6]。据相关研究报道,中医体质与膝骨关节炎的发病具有一定的相关性，性别、年龄、家族遗传、体质指数(BMI)、膝关节创伤史、生活习惯是影响膝骨关节炎发生的主要因素[7-8]。本文通过探究膝骨关节炎患者的体质分布特点以及不同体质分型患者与疾病影响因素的关系，深入了解中医体质类型与膝骨关节炎之间的密切联系，规避膝骨关节炎的可控危险因素，为医护人员开展中医体质辨识技术，对膝骨关节炎患者进行个性化调理和养生指导提供理论依据。

1 资料与方法

1.1入选标准 ①诊断符合2019年1月中华中医药学会骨伤科分会修订的《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[9]；②Kellgren和Lawrence影像学诊断标准分级Ⅰ～Ⅲ级；③患者知情同意；④病程<1年。

1.2排除标准 ①继发性膝骨关节炎者；②合并呼吸系统、消化系统、泌尿系统、循环系统、免疫系统等其他严重原发性疾病或传染病，或有严重精神疾患者；③无法判定原始病情者。

1.3样本量计算 采用总体率估算样本含量公式n=[uα/22×π×(1-π)]/δ2。经查阅膝骨关节炎发病率相关文献[1]，50岁以上膝骨关节炎患者的发病率约为50%，取α=0.05有统计学意义，uα/2=1.96，将容许误差控制在总体比例估计值(膝骨关节炎患病率)的0.15倍，容许误差δ=0.15π，π=0.5，则n=171,为保证有效问卷数量，增加10%～20%的样本量，因此取最大样本量206例，最终确定本研究共调查膝骨关节炎患者206例。

1.4一般资料 选取2019年9月—2020年3月来自陕西中医药大学附属医院骨科门诊及病区确诊的206例中老年膝骨关节炎患者为研究对象，其中男74例，女132例；年龄45～80(66.5±8.6)岁。本研究获陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过(SZFYIEC-PJ-KY-2019年第[11]号)。

1.5研究方法 采用方便抽样法对研究对象进行现场问卷调查，由研究者本人向研究对象说明研究的目的和填写膝骨关节炎患者一般资料调查表和《中医体质分类与判定标准》量表的注意事项，匿名填写且当场收回。问卷发放总数为206份，其中有效问卷204份，有效收回率为99.5%。

1.6调查表内容

1.6.1膝骨关节炎患者一般资料调查表 由研究者根据文献资料及预调查结果自拟，内容包括患者的基本信息(性别、年龄、身高、体重、职业类型)和膝骨关节炎影响因素调查表[工作强度、生活习惯(吸烟史、饮酒史、水果、蔬菜、豆制品、油腻食物的食用情况)、居住环境是否潮湿、运动习惯、是否有膝骨关节炎家族史、现病史和是否有膝关节严重创伤史]。

1.6.2《中医体质分类与判定标准》量表 《中医体质分类与判定标准》量表是2009年4月由中华中医药学会发布，该表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9个亚量表构成，每个亚量表包含7～9个条目，每个条目按5级评分，“没有，偶尔，有时，经常，总是”按顺序分别计为1，2，3，4，5分，体质类型的判定根据最终的评分确定[10]。量表分数越高该体质类型倾向越明显(在研究病例中出现兼夹体质者，以分数较高者进行统计分析)。

1.7统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，患者体质分布以频数表、构成比描述，差异比较采用2检验，二分类资料进行Logistic逐步向前回归分析，检验水准α为0.05，取双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者体质类型分布情况 204例膝骨关节炎患者中，平和质25例(12.3%)，偏颇体质179例(87.7%)。偏颇体质中阳虚质64例(31.4%)，血瘀质39例(19.1%)，痰湿质30例(14.7%)，阴虚质23例(11.3%)，气虚质10例(4.9%)，气郁质6例(2.9%)，特禀质4例(1.9%)，湿热质3例(1.5%)，其中排名前三位的体质为阳虚质、血瘀质和痰湿质。

2.2不同性别、年龄段患者中医体质比较 不同性别和不同年龄段的膝骨关节炎患者中医体质类型分布情况比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。阳虚质、血瘀质、痰湿质膝骨关节炎患者均以女性多见，且患者的年龄以≥60岁多见。见表1。

表1 不同性别、年龄段膝骨关节炎患者中医体质比较 例(%)

2.3患者中医体质类型的相关影响因素 分别以阳虚质、血瘀质、痰湿质(是、否)为因变量(根据二元Logistic回归分析要求[11]，结局变量中的阳性个案占总体的15%及以上，阳虚质、血瘀质、痰湿质3种偏颇体质所占比例均在15%及以上，其余体质所占比例未达到要求)，以相关影响因素包括BMI(BMI<18.5 kg/m2，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2，BMI≥24 kg/m2)、居住环境潮湿(有、无)、吸烟史(有、无)、饮酒史(有、无)、蔬菜、水果、豆制品、油腻食物的食用情况(常吃、不常吃)、膝骨关节炎家族史(有、无)、膝骨关节炎外伤史(有、无)、运动习惯(无、每周1～2次、每周3次及以上)为自变量作二元Logistic回归，以逐步向前回归法分析阳虚质、血瘀质、痰湿质相关影响因素。以P<0.05的检验水准进入回归模型，P>0.05的检验水准排除回归模型，最终阳虚质与BMI(B=-2.280,P=0.001)、运动习惯(B=-2.307,P<0.001)相关，血瘀质与运动习惯(B=-1.239,P=0.045)、膝关节外伤史(B=2.516，P<0.001)相关，痰湿质与BMI(B=2.729，P=0.030)、常乞油腻食物(B=1.712，P=0.008)和运动习惯(B=-2.449，P=0.003)相关。见表2。

表2 阳虚质、血瘀质和痰湿质与相关影响因素的二项分类Logistic回归分析

3 讨 论

古代著名典籍《临证指南医案》认为，膝骨关节炎的主要病机是经络气血阻滞，主要内因是气血不足，主要外因是风寒湿邪外袭[12]。阳虚体质者体内多有寒湿邪气，寒湿邪气阻滞气血运行，损伤筋脉，导致肢体关节病变，湿邪性趋下，故多留注膝关节而发病；血瘀体质者血液循环不畅，易产生瘀血阻滞经络，经络不通，气血不行，瘀血侵犯膝关节，则易发病；痰湿体质者体内水饮痰湿较易流窜肢体经络关节，痰湿滞留膝关节，关节痹阻，则易形成膝骨关节炎[13]。本调查结果显示，膝骨关节炎患者的主要偏颇体质为阳虚质、血瘀质和痰湿质，与张培璐等[14]和司志平等[15]的研究结果基本一致，符合膝骨关节炎的病因病机规律。

《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《灵枢·九针论》曰：“肝主筋。”即肝主筋，筋主膝，肝病则筋病，筋病则膝病[16]。《黄帝内经》认为，女性在49岁左右开始就会出现肝气虚筋不能动等症状，较男性患者早发，当年龄到达60岁左右时，这类症状为高发期[17]。本研究表明，不同性别、年龄段的膝骨关节炎患者中医体质分型分布不同,阳虚质、血瘀质和痰湿质的女性膝骨关节炎患者多于男性，患者的年龄多数在60岁及以上。这一结果与何栩等[18]的研究结果相似。分析原因为中老年女性膝骨关节炎患者因肝气虚，气不行血，气虚血瘀，运化无力，痰湿内生，且因年老导致脏腑功能衰退，阳气日衰，脾胃虚弱，故体质多表现为阳虚质、血瘀质和痰湿质。

本研究中Logistic回归分析结果显示：①BMI和运动习惯是阳虚体质膝骨关节炎患者的保护因素，即超重的膝骨关节炎患者和经常运动的膝骨关节炎患者是阳虚体质的可能性均较小，与朱丽冰等[19]的研究结果相同。分析原因为阳气有助于人体气血运行和温煦四肢的功能，阳气亏虚则气血推动无力,四肢百骸不能得以濡养，因此肌肉不丰、无力[20]。运动可调畅人体周身阳气,促进气血运行,从而通达全身气血经络，《易经》中的“动而生阳”理论也强调“动”为万物化生的关键，恰当的运动可升发阳气,阳气充足则人体气血畅通,阴阳平衡,脏腑经络得以调和[21]。②膝关节外伤史是血瘀质患者的危险因素，即有膝关节外伤史患者出现血瘀体质的概率比无膝关节外伤史患者高9.6倍。《素问·缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内。”此皆跌扑外伤，致血液瘀停体内，日久不散，阻滞气血运行，而成血瘀体质[22]。运动习惯是血瘀质患者的保护因素，即经常运动的膝骨关节炎患者出现血瘀质的可能性较小。气与血的关系是并行并立的,气行则血行,气滞则血瘀[23]。古代研究者认为，阳气充裕能很好地促进气血运行，而阳气的充足倚靠运动，运动能促进体内血液循环、加快代谢，进而有利于健康[24]。 ③BMI和经常食用肥肉、蛋糕等油腻食物是痰湿质的风险因素。BMI每增长一个等级，痰湿质的风险会增加15.3倍。经常吃肥肉、蛋糕等油腻食物的膝骨关节炎患者发生痰湿质的概率比不经常吃油腻食物患者高5.0倍。随着社会的发展,人群饮食结构及运动量发生明显改变,吃动不平衡的问题日益明显。痰湿质人群多饮酒、油腻饮食、喜荤食,按照中医理论,这些都是滋腻的、较难运化的食物,如多食过量,运化不及,易形成痰湿[25]。运动习惯是痰湿体质的保护因素，即经常运动的膝骨关节炎患者出现痰湿体质的可能性较小。痰湿体质的形成是由于水液内停而痰湿凝聚，主要表现为形体肥胖、腹部肥满松软、面油、多汗且黏、胸闷、痰多等[26]。脾胃主运化水饮痰湿，运动有助于脾胃运化，故而有利于将水饮痰湿排出体外，保持人体健康[27]。

综上所述，膝骨关节炎与中医体质有相关性，偏颇体质以阳虚质、血瘀质和痰湿质3种体质多见。膝关节外伤史、体质指数、饮食习惯和运动习惯与阳虚质、血瘀质和痰湿质这3种偏颇体质有一定的相关性。因此，针对这3种体质的膝骨关节炎患者进行健康指导应以控制体重、避免关节损伤、调整饮食习惯和运动习惯为主。随着国家对中医药文化发展的重视，慢性疾病与中医体质相关性的理论研究日益增多。然而，中医体质学说理论在临床中的应用与实践研究仍处于探索阶段[28]。因此，丰富和拓展中医体质与慢性疾病相关性的理论研究，进一步扩大中医体质辨识技术在医院和社区领域的应用范围，如建立中医体质护理门诊、社区中医体质辨识接诊或转诊平台等[29-30]，满足患者个体化的健康需求和养生保健知识，有针对性地规避疾病危险因素，对提高患者的生命质量，拓展中医体质学说在慢性病预防、治疗和护理服务实践中的应用具有深远影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。