活血消肿方对骨筋膜室综合征患者筋膜室压力影响及肌肉神经组织坏死的预防作用研究

史 萌，王 聪，俞仲翔

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内压力明显超出组织灌注压，进而导致筋膜室内神经和肌肉急性缺血而引起的临床症候群。本病常继发于肢体创伤，尤以长骨骨折最为多见，好发于小腿和前臂，手、足及大腿部位也较常见。筋膜室内的神经和肌肉会因长时间缺血而引起神经功能障碍和肌肉坏死，尤其缺血超过6 h后，机体会产生不可逆性炎症反应，加速坏死组织纤维化，对肢体功能产生不可逆性的严重损伤，如肌肉挛缩、肾衰竭、肢体坏疽、截肢等，严重危害患者身体健康和生命安全[1-2]。骨筋膜室综合征的治疗目标主要是筋膜室内减压，促进肌肉神经血液恢复，减轻肢体功能损伤，治疗方法大致分为手术治疗和保守治疗。对于明确出现神经肌肉坏死症状的患者，一经确诊需立即行切开减压手术治疗，对于灌注受限患者可给予保守治疗。值得注意的是对骨筋膜室综合征的治疗，不能盲目行切开减压术，过度激进治疗易引起患肢感染、患肢坏死等严重问题，导致住院时间延长，增加患者痛苦[3]。随着中医学辨证施治和整体治疗观念的不断发展，中医药被广泛用于骨伤科疾病的辅助治疗中，其对缓解患者水肿、疼痛等局部症状，促进疾病康复具有确切的疗效[4]。活血消肿方为我院自制的中药汤剂，全方具有活血祛瘀、止痛消肿之功效，对各种创伤导致的软组织疼痛、肿胀等症状具有明显的治疗作用。本研究将活血消肿方用于骨筋膜室综合征患者，探讨其对筋膜室压力的影响及对肌肉神经组织坏死的预防作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《实用骨科学》[5]中对骨筋膜室综合征的规定，结合CT、MRI等影像学检查确定。骨筋膜室综合征的分级参照《筋膜间室综合征》[6]，Ⅰ级：肿胀小于骨折部位20 cm，患肢张力升高，足背动脉搏动较健侧稍稍减弱，皮纹消失，足趾温度降低，足背伸时无明显疼痛加重；Ⅱ级：肿胀大于骨折部位20 cm，患肢有张力性水泡，软组织肿硬，皮温升高，足背动脉末梢血运情况较差，足趾温度降低，足背伸伴有明显牵拉痛；Ⅲ级：患肢麻木，有大量张力性水泡，足背动脉搏动消失，末梢血运消失。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，辨证为气滞血瘀证：外伤致病，患肢疼痛、肿胀，痛处固定，青紫瘀斑，活动受限，舌质紫黯、有瘀斑，脉弦涩。

1.2纳入标准 符合上述骨筋膜室综合征西医和中医诊断标准，辨证属于气滞血瘀证，病情分级为Ⅰ级和Ⅱ级，年龄18～70周岁，受伤至入院时间不超过24 h，同意接受本研究治疗方案，均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并患侧下肢开放骨折或开放创伤者，病情分级为Ⅲ级患者，合并造血系统、心脑血管系统、免疫系统及重要脏器严重疾病者，合并凝血功能障碍及严重贫血者，合并能够影响下肢循环和运动功能的病变者，妊娠期患者，对本研究药物有过敏反应者。

1.4一般资料 选择2019年4月—2020年3月上海中医药大学附属曙光医院收治的80例骨筋膜室综合征患者作为研究对象，按照随机数字表法分为2组：观察组40例，男32例，女8例；年龄23～67(42.6±4.1)岁；病程4～22(9.8±0.8)h；创伤类型：胫腓骨骨折17例，胫骨骨折14例，胫骨平台骨折9例；病情分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例。对照组40例，男33例，女7例；年龄22～68(42.9±4.2)岁；病程4～21(9.6±0.7)h；创伤类型：胫腓骨骨折18例，胫骨骨折12例，胫骨平台骨折10例；病情分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。2组患者性别分布、病程、创伤类型、病情分级比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 对照组给予以下治疗：抬高患肢；20%甘露醇注射液(陕西诚信制药有限公司，国药准字H61021061，规格：250 mL∶50 g)250 mL静脉滴注，每日1次；注射用七叶皂苷钠(武汉长联来福制药股份有限公司，国药准字H20003367，规格：5 mg)10 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每日1次；依诺肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056847，规格：0.4 mL∶40 mg)0.4 mL皮下注射，每日1次；碳酸氢钠注射液(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021334，规格：100 mL∶5 g)3 mmol/kg，4～8 h内静滴完毕；盐酸罂粟碱注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020967，规格：1 mL∶30 mg)30 mg肌注，每日4次；高压氧，每次治疗15 min，每日2次。观察组在对照组治疗基础上联合活血消肿方治疗，药物组成：川芎、当归、红花、赤芍、桃仁、水蛭、青皮、栀子各15 g，泽兰、生地黄、木香各12 g，甘草6 g。水煎收汁150 mL，早晚各服用75 mL，以1周为1个疗程，共治疗2个疗程。2组治疗过程中若出现病情进展为Ⅲ级患者，应立即给予切开减压术治疗，手术切口使用负压封闭引流技术覆盖，术后常规抗感染治疗。2组均治疗2周后评价相关指标变化和临床疗效。

1.6观察指标

1.6.1基本临床指标恢复时间 记录比较2组患者肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间及肿胀消失时间。

1.6.2筋膜室内压力 治疗前后实时监测筋膜室压力，记录各室压力和舒张压变化，计算舒张压与筋膜室内压力的差值△P。

1.6.3血氧饱和度 治疗过程中使用PC-60指式脉搏血氧仪测量，将血氧饱和度探头夹持在健肢与患肢的指、趾端，打开电源5～10 s后，血氧仪的屏幕中会显示出脉搏信息与血氧饱和度[Sp(O2)]水平，夹持30 s以上后，读取Sp(O2)。

1.6.4实验室指标 采集患者治疗前后晨起空腹外周静脉血，经离心等处理后，采用酶联免疫法检测血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平，严格按照操作说明书进行。

1.6.5临床疗效 参照文献[7]制定疗效评定标准。显效：临床主要症状、体征显著减轻，症状积分降低70%以上；有效：临床主要症状、体征明显减轻，症状积分降低30%～70%；无效：临床主要症状、体征改善不明显，症状积分降低不足30%。显效+有效=总有效。

1.6.6不良事件 观察2组患者治疗过程中不良事件发生情况。

1.7统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，方差齐时以t检验，方差不齐时以校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者基本临床指标恢复时间 观察组肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间及肿胀消失时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组骨筋膜室综合征患者基本临床指标恢复时间比较

2.22组患者治疗前后舒张压与筋膜室内压差△P和Sp(O2)比较 与治疗前比较，2组治疗后舒张压与筋膜室内压差△P和Sp(O2)均明显升高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组骨筋膜室综合征患者治疗前后舒张压与筋膜室内压差△P和Sp(O2)比较

2.32组患者治疗前后实验室检测指标比较 与治疗前比较，2组治疗后血清CK、LDH、AST水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组骨筋膜室综合征患者治疗前后实验室检测指标比较

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组骨筋膜室综合征患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良事件比较 2组治疗期间均未见明显不良反应，治疗过程中均无转手术切开减压治疗者。

3 讨 论

骨筋膜室构成部分有骨、骨间膜、深筋膜及肌间隔，各个筋膜室的空间相对独立且密闭，任何能够使筋膜室内的内容物容积减少或体积增加的因素均会导致筋膜室内组织压力升高。当筋膜室内的组织压超出毛细血管灌注压后，毛细血管发生塌陷，血流量变小，筋膜室内组织血流受阻，导致室内的神经、肌肉等发生缺血缺氧[8]。骨筋膜室综合征是因骨筋膜室的压力升高到一定程度后，引发微循环障碍，导致组织损伤、坏死，进而引发功能障碍的一组临床综合征。该综合征病因主要分为创伤性与非创伤性两类，肢体骨折是最常见的诱因，其他还包括动脉损伤、肢体缺血再灌注损伤、截石位手术、热损伤、感染、出血性疾病、凝血性疾病、血管成形术、石膏或敷料过紧等[9]。骨筋膜室综合征病情处于不断的发展变化中，肌肉组织在缺血3 h后即发生坏死，当缺血6～8 h后会出现不可逆性损伤，缺血12 h后形成功能障碍甚至感染坏死。神经在缺血半小时后会出现肢体麻木，当神经干缺血12～24 h后会引发神经功能障碍，对肢体功能产生不可逆性损害[10]。因此，对骨筋膜室综合征的早期诊断与治疗具有非常重要的意义。

目前临床对骨筋膜室综合征的诊断多根据肢体肿胀程度、远端血运情况、皮肤表面张力、肢体感觉等主观症状和体征，缺乏客观的生化指标对组织受损程度和病情变化进行判断。CK主要存在于骨骼肌、脑组织及心肌中，在细胞能量代谢、肌肉收缩中具有重要作用，当肌肉组织受到损伤后，表现为肌肉炎症反应、坏死、感染等，血液中CK含量会急剧升高[11]。LDH是糖异生或糖无氧酵解产生的一种酶，正常情况下，血液中的LDH水平较低，但当组织细胞受到严重创伤后，会释放出较多LDH，进入组织间液与血液中，因此检测血液中LDH水平有助于判断肌肉组织的受损程度[12]。AST广泛存在于心肌、骨骼肌、肝肾等组织中，当相关器官和软组织发生损伤时，机体在应激作用下释放出过多的氧自由基，引起脂质过氧化反应，导致细胞膜功能和结构均发生改变，细胞膜通透性升高，细胞内的多种酶包括AST释放于血液中，因而血液中的AST水平显著升高[13]。故CK、AST及LDH可作为诊断和判断骨筋膜室综合征病情变化的客观生化指标。另外，检测Sp(O2)能够间接反映出骨筋膜室内的神经和肌肉缺血坏死情况，对骨筋膜室综合征的早期诊断和疗效评估具有重要价值。

骨筋膜室综合征病程初期，血运尚未全部中断前，通过合理的保守措施能够实现治愈，但单纯依靠西医治疗疗效并不十分理想。骨筋膜室综合征归属中医学“筋伤病”范畴。中医认为本病发病机制与外伤后气血瘀滞、脉络受阻密切相关。机体组织遭受创伤后，气血受损，血液不循于常道，溢出脉外，经脉闭阻不通，气机运行不畅，导致气滞血瘀，进而产生肢体疼痛、肿胀、麻木等一系列症状，故骨筋膜室综合征的治疗应以活血行气、消肿止痛为主。活血消肿方中，生地黄凉血止血、养阴生津；赤芍活血祛瘀、清热凉血；二药合用，彰显活血祛瘀、消肿止痛之功。川芎活血祛瘀、行气止痛；桃仁活血祛瘀、散结消肿；二药合用，彰显活血行气、化瘀消滞之功，能够促使血运无阻，气机通畅，瘀去肿消。泽兰活血祛瘀、利水消肿；木香行气止痛；青皮消痈散结、活血化滞；栀子活血化瘀、清热凉血；当归、红花活血祛瘀、调经止痛；水蛭消癥逐瘀、破血通经，与桃仁合用，可增高显著增强消癥逐瘀之功。全方共奏活血行气、消肿止痛之功。现代药理学研究表明，川芎具有镇痛、抗氧化、抗炎、保护细胞、促进血管舒张及抗凝血的作用[14]；红花具有镇痛、抗炎、抗氧化、抑制血小板凝聚的作用[15]；桃仁能够有效抑制炎症反应引起的血管通透性增高，并具有抑制血栓形成、抗氧化的作用[16]；泽兰具有抑制血小板凝聚、抗凝血、抗氧化的作用[17]；栀子具有抗炎、保护氧化应激损伤、抗血小板凝聚、抗凝血的作用[18]；水蛭中的水蛭素是一种较强的凝血酶抑制剂，对血栓性疾病具有良好的预防作用，另外水蛭还具有较好的麻醉、止痛作用[19]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间、肿胀消失时间均明显短于对照组，血清CK、LDH及AST水平均低于对照组，舒张压与筋膜室内压差△P和Sp(O2)均明显高于对照组，且治疗总有效率明显高于对照组，2组治疗期间均未出现严重的不良事件。提示活血消肿方能够缓解骨筋膜室综合征患者组织缺氧，降低筋膜室压力，可预防肌肉神经组织坏死。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。