内科胸腔镜在胸膜疾病中的诊断价值

李淑芬

胸膜疾病属于呼吸内科常见疾病,其发病原因较为复杂多样,正常表现也多以胸腔积液和胸膜增厚为主,单纯采用影像检查方式在疾病诊断的准确率方面效果并不理想［1］。另外,据不完全统计［2］,单纯采用胸腔积液进行常规实验室检查或对异常增厚的胸膜组织进行穿刺活检,也仍有1/4 的患者无法明确病因。内科胸腔镜是一种软硬结合的新型胸腔镜,在临床中属于一种常见的微创操作技术,可以直接通过腔镜对胸膜腔进行详细观察,并且对胸膜进行组织活检,在诊断不明原因的胸腔积液、肺癌分期、局限性胸膜疾病和弥漫性胸膜疾病方面均有重要的价值［3］。对此本研究选取121 例行胸腔镜检查患者的临床资料进行回顾性分析,探讨内科胸腔镜在胸膜疾病中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2016 年3 月～2019 年3 月行胸腔镜检查的121 例患者的临床资料,其中男65 例,女56 例；年龄19～71 岁,平均年龄(50.04±10.85)岁；41 例为右侧胸腔积液,36 例为左侧胸腔积液,28 例为双侧胸腔积液,16 例无明显胸腔积液；从患者发现胸膜病变直至接受胸腔镜检查间隔时间8 d～2 年,平均时间(1.05±0.35)年；其中明确诊断98 例,其中恶性肿瘤66 例,良性胸膜疾病32 例。其中恶性肿瘤中肺癌23 例、恶性胸膜间皮瘤15 例、乳腺癌10 例、胃癌9 例、肾癌6 例、卵巢癌胸膜转移3 例,良性胸膜疾病中结核性胸膜炎20 例、慢性炎症7 例、结节病5 例。

1.2 方法

1.2.1 设备器械 设备选用中国天松医疗生产的胸腔镜(型号：0°φ10×230；国械注准：20163222116)及其配套的胸壁穿刺套管、活检钳以及胸腔闭式引流装置。

1.2.2 检查前准备 在患者检查开始前24 h 给予B超检测,协助患者取健侧卧位,在患侧的腋前和腋中线处对胸壁进行定位,确定患者现阶段的胸腔积液量和胸腔粘连情况,并结合患者的检查结果确定适宜的切口穿刺点和胸腔镜进入点；同时完善患者凝血功能及心肺功能的检查,确定患者穿刺检查的可行性,并且连接心电监护,给予患者血氧、血压、呼吸以及血氧饱和度的监测。

1.2.3 操作方式 胸腔镜检查操作均在麻醉科完成,对患者进行常规消毒后,指导患者取健侧卧位,在胸壁下方放置软垫,大面积暴露患者的患侧肋间隙。给予患者局部麻醉,在其腋部胸壁第4～6 肋间做一0.5～1.0 cm 的切口,钝性剥离患者皮下组织各层直至胸膜。然后在B 超定位的最佳穿刺点处置入穿刺套管,经套管向胸膜腔内送入胸腔镜,按照由内至外、由前至后、由上至下的顺序对患者的脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜进行观察。若胸腔积液患者积液量﹥1000 ml时需先吸出大部分积液后再行观察；在采集病变组织活检时则需注意避开大血管进行取材,根据检查的需要取材10～15 块。取材完毕后拔出穿刺套管,放置胸腔闭式引流管并连接引流瓶,同时给予患者胸片检查,确定置管位置及胸腔变化。

2 结果

2.1 内科胸腔镜表现 内科胸腔镜在恶性肿瘤病变的检查过程中多表现为血性胸水,纤维组织粘连较少,胸膜腔层多呈直接粘附状且局部组织血运丰富；而在结核性胸膜炎患者的检查中可见其壁层胸膜充血水肿,分布散在或密集状的弥漫性小结节,其中部分病程较长的患者,还可在镜下看见不同程度的条索状或网格状纤维粘连,患者的脏层胸膜、壁层胸膜以及膈肌表面均有纤维覆盖。

2.2 内科胸腔镜在已明确诊断患者中的确诊情况 胸腔镜在恶性肿瘤疾病中的确诊率均在90%以上,在良性胸膜疾病中对结核性胸膜炎的确诊率最高,为85%。内科胸腔镜在已明确诊断患者中的总确诊率为90.82%。见表1。

表1 内科胸腔镜在已明确诊断患者中的确诊情况(n,%)

3 讨论

内科胸腔镜虽然属于一种有创性的检查方式,但其对患者造成的创伤较小,并且与外科胸腔镜相比,它还具备操作简单、无需单侧肺通气的优势,仅需局部麻醉即可完成相关检查操作［4］。在本研究中已明确疾病诊断的98 例患者经内科胸腔镜检查确诊89 例,确诊率为90.82%(89/98),由此可见,内科胸腔镜检查在胸膜疾病诊断中具有较高的应用价值。此外,在本研究中,考虑患者可行胸腔镜检查的适应证主要包括以下几点：①经初步诊断为胸膜恶性肿瘤,经胸部CT 检查显示存在肺部肿块阴影和胸膜病变,但经气管镜和实验室检查无法完全确诊；②恶性肿瘤诊断明确,患者近期存在血性胸腔积液,考虑存在胸膜转移症状,但经全身检查暂未发现其他转移现象,且经影像学检查无法排除胸膜病变；③患者初步诊断为结核性胸膜炎,但临床症状不具备典型特征,且抗结核治疗效果欠佳,实验室检查结果为阴性；④不明原因的胸腔积液症状。然而不同的疾病类型在诊断过程中存在不同的特异性表现［5］。

经研究表明［6］,对于恶性胸膜疾病的诊断,内科胸腔镜的诊断灵敏度可高达92%以上,其中恶性胸膜间皮瘤多表现为不同程度的胸膜增厚症状,如弥漫性、结节状、肿块状或环状增厚,且发生胸膜转移后常伴有血型胸腔积液,壁层胸膜增厚,表面苍白、不规则、呈鹅卵石样改变；而对于良性胸膜间皮瘤则主要表现为实性或孤立性结节。另外,在结核性胸膜炎的诊断中,胸腔积液中的抗酸杆菌检出率可达到60%左右,经皮胸膜活检的诊断率大约在85%左右,而内科胸腔镜的诊断率可高达93%～99%,且镜下表现多以胸膜充血水肿、弥漫性分布的栗粒状结节,散在多发性结节、胸膜肥厚增生以及大量纤维素性渗出等症状为主,部分患者的脏壁层内会存在胸膜粘连和黄白色干酪样坏死症状［7］。与此同时,有研究表明［8］,经胸腔穿刺、经皮胸摸活检后,仍有20%的胸腔积液患者无法明显其病情症状,其中因充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病等诱发的漏出性胸腔积液因其特异性较低,故不推荐使用胸腔镜进行检查；而因恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、脓胸/胸膜结核/肺炎旁积液所引发的感染,以及乳糜胸和胰腺炎等因素诱发的渗出性胸腔积液采用内科胸腔镜检查可以在直视下对其胸膜异常部位进行精确定位,具备较高的临床诊断率。

在本研究中,作者选择的病例多以恶性肿瘤为主,在对患者进行内科胸腔镜检查时发现：经胸腔镜检查显示,若患者脏层胸膜与壁层胸膜呈直接粘附状态,并且形成纤维板,则多为恶性病变,但若多呈丝状纤维粘连且无明显血管分布的情况,则多为良性病变,该症状以结核性胸膜炎患者居多［9］。另外,胸膜弥漫性小结节在临床不单单仅存在于良性病变中,部分恶性病变的患者也会存在,因此在对病理组织进行取材时不应局限于同一位置,可不同部位、不同方向的进行取材,而且内科胸腔镜下的表现不可完全作为诊断的依据,仍需配合组织病理检查结果,以此保障诊断的准确性［10］。与此同时,在胸腔镜检查过程中,若镜下结节表现为较大或较软的组织,坏死的风险性较大,在进行活检时应暂时避开。但若患者的种种症状表现均提示肿瘤的风险较大,但病理组织检查显示为阴性,则需考虑再次对患者进行病理组织检查。而在组织取材方面,对于结节较硬的患者,可在其胸膜交界处进行取材活检,以此增加病理检查的阳性率；对壁层胸膜纤维板较厚的患者,若取材活检较为困难,可直接在其膈肌进行活检［11］。此外,本研究还发现,良性胸膜疾病中以结核性胸膜炎最为常见,在既往对此疾病的诊断中,因结核的存在会直接造成胸膜增厚变硬,常规的活检针可能仅在病变组织的表面划过,无法真正取到病变组织,促使针吸活检率降低。相比之下,内科胸腔镜是一种软硬结合的胸腔镜,可以直接针对病变组织进行活检取材,在一定程度上保障取材的有效性,为疾病的诊断提供可靠的依据［12］。

综上所述,内科胸腔镜作为一种有效的微创技术,主要适用于胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断。同时在多种疾病的诊断与鉴别诊断、治疗方案的选择和预后评估方面均有显著的应用价值,并且在实践过程中还具备操作简单、安全性高和诊断结果可靠等优势,因此临床内科医生应该加强对内科胸腔镜技术的认识,明确该检查方式的适应证,以推动内科胸腔镜技术的迅速发展和广泛应用。