腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石的临床应用分析

聂洪鹏 丁良福 张逖

胆总管结石属于临床上常见的急腹症,目前临床上常采用保守治疗、手术治疗,保守治疗对胆道微环境毫无改善,故治疗效果并不理想,易复发［1］。治疗胆总管结石的传统手术为开腹手术,成功率高,术后并发症较少,但创伤大,手术时间长,出血量多,容易造成胆道损伤和感染,患者康复时间较长［2,3］。近几年,腹腔镜联合胆道镜微创治疗发展迅速,并在胆总管结石的治疗中逐渐推广。本院对2016 年1 月～2019 年1 月来院就诊的150 例胆总管结石患者进行治疗观察,分别进行开腹手术治疗和腹腔镜联合胆道镜微创治疗,具体研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年1 月来本院就诊的胆总管结石患者150 例,根据入院顺序分为对照组和观察组,各75 例。对照组男45 例,女30 例；年龄43～75 岁,平均年龄(56.19±6.28)岁。观察组男50 例,女25 例；年龄42～73 岁,平均年龄(55.12±5.97)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经B 超、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)等检查证实为胆总管结石；有上腹部疼痛史,伴有或不伴寒战发热、黄疸史；术前肝功能Child-Pugh 在B 级以上；无胆道狭窄；具备相关手术指征；入组前1 年内无重大腹腔手术史；患者与其家属对研究知情同意；研究已取得医学伦理委员会批准。排除标准：凝血功能障碍者；合并肝内胆总管结石或伴有肝内外胆管狭窄者；急性重症胆管炎者；患胆道肿瘤或其他肿瘤者；既往有多次上腹部或胆道手术史,胆囊三角、肝十二指肠韧带粘连严重,不适宜行腹腔镜手术者；无法耐受气腹或开腹者；合并心肝肾等重要脏器功能衰竭者；有胆道广泛出血、胆道管壁新鲜坏死等手术禁忌证者。

1.3 方法 对照组行开腹手术治疗,全身麻醉(全麻),常规消毒铺巾,于患者右上腹肋缘下取一斜切口,探查腹腔,逆行或顺行行胆囊切除,然后探查胆总管,结石取净后放置T 管。

观察组行腹腔镜联合胆道镜微创治疗,气管插管全麻,常规消毒铺巾,在脐部下做一10 mm 的切口作为观察孔,建立气腹,于剑突下1 cm 穿刺戳孔10 mm,右锁骨中线肋缘下2～3 cm 和右侧腋前线分别穿刺戳孔5 mm。腹腔镜下解剖分离胆囊三角,准确分离胆囊管、胆囊动脉后,采用Hem-O-Lock 夹夹闭胆囊动脉远近端及胆囊管近胆总管,解剖游离胆总管前壁浆膜,穿刺证实胆总管后于无血管区域对其行纵形切开10～15 mm,自右锁骨中线肋缘下操作孔置入胆道镜,配合取石篮取石或激光碎石,结石取净后经胆道镜探查左右肝管、肝总管及胆总管,确认胆总管下段是否畅通、胆道是否残留结石,用可吸收线或倒刺线连续缝合胆总管,确认无渗漏和出血后切除胆囊,于小网膜孔和肝下放置引流管,从腋前线和锁骨中线引出固定。

术后两组患者均给予抗感染治疗,术后3～7 d 依据具体引流情况拔除腹腔引流管,开腹手术患者术后8 周时行T 管造影确认无结石残留,且胆总管下端畅通后拔除T 管。

1.4 观察指标及判定标准 对比两组手术情况相关指标,包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后12 h VAS 评分,疼痛程度采用VAS 评分进行评定,评分范围0～10 分,分值越高说明疼痛越严重。对比两组胃肠功能恢复状况,包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。对比两组术前及术后1 d 的CRP、PCT水平。对比两组术后并发症发生情况,包括胆漏、胆道出血、肺部感染、水肿型胰腺炎、切口感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况相关指标对比 观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术后12 h VAS 评分均优于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组手术情况相关指标对比 ()

表1 两组手术情况相关指标对比 ()

注：与对照组对比,aP﹤0.05

2.2 两组胃肠功能恢复状况对比 观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组胃肠功能恢复状况对比 (,h)

表2 两组胃肠功能恢复状况对比 (,h)

注：与对照组对比,aP﹤0.05

2.3 两组术前及术后1 d 的CRP、PCT 水平对比 术前,两组CRP、PCT 水平对比,差异无统计学意义(P﹥0.05)；术后1 d,观察组CRP、PCT 水平均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后1 d 的CRP、PCT 水平对比 ()

表3 两组术前及术后1 d 的CRP、PCT 水平对比 ()

注：与对照组对比,aP﹤0.05

2.4 两组术后并发症发生情况对比 观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

治疗胆总管结石的临床手术方式主要有两种,一种是开腹手术治疗,另一种是腹腔镜联合胆道镜微创治疗,这两种方法各有优缺点。开腹手术属于传统手术方式,疗效较好,应用范围广,但创伤较大,而且术后残石率较高,术后患者常感到疼痛,影响预后效果［4］。腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石患者术后恢复时间较短,创伤较小,术后感染发生率较低。腹腔镜联合胆道镜借助患者生理通道,使胆道保留了完整性和生理功能,提高结石清除率［5,6］。借助胆道镜进行取石,能降低对十二指肠大乳头的刺激,降低并发症发生率［7-10］。本研究中观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。进一步验证了上述观点,表明腹腔镜联合胆道镜微创治疗术后并发症的发生风险相比开腹手术要低,这也有助于患者预后的改善。

腹腔镜联合胆道镜微创治疗能在保证手术效果的基础上,尽可能降低对患者身心的创伤,但腹腔镜联合胆道镜微创治疗对于肝十二指肠韧带严重粘连、胆囊三角炎症粘连、无法显露胆总管者、解剖关系不清者等不适用［11,12］。在进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗中,需要注意操作一定要仔细,因为胆囊管是否充分解剖决定了手术能否成功,解剖完胆囊管后,不能立刻进行胆囊切除,应该先尽量试探能否经胆囊管取石,如果很难经胆囊管取石,才可以切开胆管,借助电凝钩分离肝十二指肠韧带的腹膜,充分显露胆总管的前壁,将一次性输液器针经剑突下套管送入穿刺胆总管,防止损伤肝动脉及门静脉［13,14］。电凝时应控制好通电量及时间,减少出血量。切开胆总管后,应先将胆汁吸净,防止胆汁泄露污染下腹腔［15,16］。

本研究结果提示,观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术后12 h VAS 评分均优于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。表明腹腔镜联合胆道镜微创治疗术中出血量少,创伤小,疼痛轻,对胆总管结石患者机体生理功能的影响较小,更有利于患者术后胃肠功能的恢复。术后1 d,观察组CRP、PCT 水平均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。这表明腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石术后所引起的机体炎症反应相比开腹手术更轻,可能与手术切口较小、造成的机体创伤较小有关。

综上所述,腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石相比开服手术创伤小,术后疼痛轻,且机体炎症反应更轻,术后并发症较少,能促进术后患者胃肠功能恢复,加快康复,具有较高应用价值。