血浆可溶性低密度脂蛋白受体相关蛋白1对急性冠状动脉综合征患者预后的预测价值

田雅楠 宋海玖 丁振江 秦巍 翟立伟 金大鹏

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)病情进展迅速且死亡率高，如能及早对其预后做出评估，有助于临床医生选择及时有效的治疗措施，提高患者的生存率。低密度脂蛋白受体相关蛋白1(low-density lipoprotein receptor-related protein 1，LRP-1)是低密度脂蛋白受体家族中广泛表达的跨膜受体。多项研究表明，LRP-1在冠状动脉粥样硬化形成和发展过程中发挥重要作用[1-5]。在人的循环血中可检测到LRP-1的可溶性形式(soluble LRP-1，sLRP-1)。国外研究报道，sLRP-1是动脉粥样硬化相关疾病和心脏代谢疾病的生物标志物[6-8]，并与无心血管疾病病史的人群发生心血管事件独立相关[9]。然而，国内外关于sLRP-1与ACS预后相关性的研究较少。本研究旨在探讨ACS患者血浆中sLRP-1水平与主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的关系，以及其对ACS患者预后的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性观察性研究。连续选择2018年6～12月在承德医学院附属医院心内科接受冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)并首次确诊ACS的患者315例，急诊介入患者68例，非急诊介入患者247例，经CAG证实至少有一支冠状动脉内径狭窄≥50%。其中男性192例，女性123例，年龄22～82岁，平均(60.0±9.3)岁。诊断标准：ACS分为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)。NSTE-ACS依据2014年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的诊断标准[10]。非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)：心肌坏死标志物升高(首选肌钙蛋白)同时至少合并以下一项：心肌缺血症状、心电图ST段压低和(或)明显的T波倒置、无明显ST段抬高。不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)：心电图ST段压低和(或)明显的T波倒置、有心肌缺血相关症状、无心肌坏死标志物升高。STEMI依据2019年中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准[11]：血清肌钙蛋白增高和(或)回落，至少1次高于正常值上限(参考值上限的99百分位值)，至少合并以下一项：(1)心肌缺血症状≥20 min；(2)新的缺血性心电图改变；(3)新发生病理性Q波；(4)新的存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；(5)CAG或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。排除标准：(1)既往有明确的ACS病史、心脏瓣膜病、心肌病、慢性心力衰竭、心肌炎；(2)急性感染、发热、风湿免疫性疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、严重肝、肾及其他器官功能不全、脑血管及周围血管疾病、阿尔茨海默病；(3)入院前1个月内服用过抗生素及炎症抑制药；(4)近1个月有外伤或外科手术；(5)休克、多脏器衰竭等危重状态。本研究经承德医学院附属医院伦理委员会批准(伦理批号：LL084)，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 记录患者入院时基线特征，包括性别、年龄、体质指数、收缩压、舒张压、吸烟、糖尿病、高血压、冠心病家族史、左心室射血分数、生化指标(低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、三酰甘油、血肌酐，均于入院次日清晨空腹采血测定)、住院期间药物应用情况(他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB)、血运重建情况(药物洗脱支架置入术或经皮冠状动脉腔内血管成形术)、冠状动脉病变部位和Gensini积分。

1.2.2 sLRP-1水平测定 入院即刻采集外周静脉血4 ml，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)试剂盒(武汉威尔生商贸有限公司)检测血浆中sLRP-1水平。

1.2.3 分组 依据315例患者血浆sLRP-1水平，采用三分位数分为3组：低sLRP-1组(1.09～3.73 μg/ml)107例，中sLRP-1组(3.74～6.45 μg/ml)103例，高sLRP-1组(6.46～9.85 μg/ml)105例。

1.2.4 随访 随访时间为1年，出院后1、3、6和12个月各随访1次，随访方式包括住院观察(32例)、门诊(46例)或电话随访(237例)。随访终点为MACE，包括再发/新发心肌梗死、再次靶血管血运重建、心原性死亡、急性左心衰、恶性心律失常(高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者的基线临床资料

3组间sLRP-1水平比较，差异有统计学意义(均为P<0.05)；其他临床资料比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 3组患者的基线临床资料比较

2.2 随访结果

随访期间无失访病例，315例患者发生MACE共33例(10.5%)，其中再发/新发心肌梗死13例(4.1%)，再次靶血管血运重建10例(3.2%)，心原性死亡2例(0.6%)，急性左心衰3例(1.0%)，恶性心律失常4例(1.3%)。高sLRP-1组MACE发生率高于低sLRP-1组和中sLRP-1组(均为P<0.05)，见表2。

表2 3组患者MACE发生情况[例(%)]

2.3 生存分析

经Log-rank检验显示，高sLRP-1组无MACE累计生存率均小于低sLRP-1组和中sLRP-1组，3组间无MACE生存率比较差异有统计学意义(F=8.909，P=0.012)，见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线图

2.4 ROC曲线分析

根据约登指数确定sLRP-1的截断值。sLRP-1以5.64 μg/ml为截断值时，预测MACE的敏感度为78.8%，特异度为62.8%。ROC曲线下面积为0.732(95%CI：0.641～0.824，P=0.000)。

2.5 MACE发生的多因素Cox风险回归分析

将临床资料的各项指标作为自变量，同时分别将sLRP-1以连续变量和是否≥5.64 μg/ml的二分类变量作为自变量进行Cox风险回归分析。结果显示，sLRP-1(HR=1.315，95%CI：1.191～1.585，P=0.004)与ACS患者发生MACE独立相关，sLRP-1每升高1 μg/ml，发生MACE的风险增加1.315倍。sLRP-1≥5.64 μg/ml(HR=2.334，95%CI：1.025～5.317，P=0.044)是ACS患者发生MACE的独立危险因子，sLRP-1≥5.64 μg/ml的ACS患者发生MACE的风险是sLRP-1<5.64 μg/ml的2.334倍，见表3。

表3 sLRP-1预测MACE发生的多因素Cox风险回归分析(315例)

3 讨论

本研究结果表明，入院时血浆sLRP-1水平与首次确诊的ACS患者发生MACE独立相关，并且sLRP-1水平高的患者较中低水平患者生存时间短。本研究结果支持既往研究结果sLRP-1与无心血管疾病病史的人群发生心血管事件独立相关[9]。

脂质蛋白在心血管疾病中发挥重要作用[12]，参与脂质代谢的同时，调节炎症反应[13]。国外多项研究表明，sLRP-1与动脉粥样硬化和心血管事件相关[6-9]。de Gonzalo-Calvo等[6]发现，在人冠状动脉血管平滑肌细胞模型和人动脉粥样硬化斑块模型中，sLRP-1并不是持续从细胞表面脱落入血浆，而是由促动脉粥样硬化脂蛋白[低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)和聚集型低密度脂蛋白(aggregated low-density lipoprotein，agLDL)]触发的。平滑肌细胞是血管壁的主要细胞成分，在人冠状动脉粥样硬化斑块中高达40%的泡沫细胞(此前被鉴定为单核细胞来源的巨噬细胞)是平滑肌细胞[14]。因此，sLRP-1的水平可能体现了血管细胞对促动脉粥样硬化脂蛋白的反应。由此推断，反映血管中动脉粥样硬化机制的血浆生物标志物与心血管事件之间存在独立的相关性。目前，已有研究结果表明血浆中sLRP-1水平是高胆固醇血症患者颈动脉粥样硬化的独立预测因子[6]，并且与无心血管疾病病史的人群发生心血管事件独立相关[9]。

LRP-1是一种多功能跨膜受体，由全部在细胞外的α链(包含全部配体结合位点)及在跨膜区和胞质区的β链组成，其功能包括参与脂蛋白代谢过程和调节血管完整性等[1]。LRP-1介导agLDL的内吞，导致人冠状动脉血管平滑肌细胞脂质的积累[2]。LDL的聚集是动脉粥样硬化发生发展的关键步骤[3]，agLDL的升高是预测心血管死亡的独立危险因素[4]。LRP-1在晚期冠状动脉粥样硬化斑块中表达升高[5]。由此可见，LRP-1在冠状动脉粥样硬化形成和发展过程中发挥重要作用。

在炎症因子或蛋白水解酶的作用下，LRP-1的β链细胞膜近端部位断裂，完整的α链脱落入血浆，这就是sLRP-1。血浆sLRP-1的水平与细胞LRP-1的水平无关[15]，不能反映细胞膜LRP-1的水平。推测sLRP-1与ACS预后有关的机制如下：(1)sLRP-1有完整的α链，意味着拥有全部LRP-1的配体结合位点，可作为LRP-1配体的竞争性抑制剂[16]，从而影响脂质代谢；(2)sLRP-1通过P38丝裂原活化蛋白激酶通路和核因子κB通路诱导小鼠巨噬细胞肿瘤坏死因子α、趋化因子2和白细胞介素10的表达[17]。sLRP-1的促炎作用得到了证实[16]；(3)sLRP-1通过降低基质金属蛋白酶2和9的内吞清除来调节蛋白水解酶的活性[18]。因此，循环血中sLRP-1可能通过调节动脉粥样硬化相关机制，如脂质代谢、炎症反应、基质金属蛋白酶的活性，参与冠状动脉粥样硬化疾病的发展和随后的心血管事件。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究只观察了入院时sLRP-1水平，没有动态观察sLRP-1水平的变化；其次，本研究观察到的终点事件比例较低，可能对结果造成影响。总之，本研究结果显示入院时sLRP-1水平与ACS患者发生MACE独立相关，sLRP-1≥5.64 μg/ml时预测此类患者发生MACE的敏感度较高、特异性一般。sLRP-1水平对预测ACS患者的预后有一定的临床应用价值。

利益冲突：无