冠状动脉旋磨术后发生不良心血管事件的危险因素分析

戚占如 戴庆 魏钟海 谢峻 张静梅 王涟 郑红艳 宋杰

随着人口老龄化，行经皮冠状动脉介入手术(percutaneous coronary intervention，PCI)患者逐年增多，其中约1/5伴中重度冠状动脉钙化病变[1]。而钙化病变会导致术后支架再狭窄及血栓风险升高[1-3]。动脉内旋磨(rotational atherectomy，RA)技术因可通过旋磨头高速旋转分解钙化斑块而受到重视[4-5]，本研究即以评估RA术后引起主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的危险因素为目的进行研究。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2011年11月至2018年12月在南京鼓楼医院接受RA治疗的191例患者，中位随访44个月，根据随访过程中是否发生MACE事件分为MACE组(34例)和无MACE组(157例)。纳入标准：根据《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》[6]符合RA适应证的患者；排除标准：(1)急性ST段抬高型心肌梗死；(2)年龄<18岁；(3)妊娠女性患者。本研究符合医学伦理学要求，并已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料。所有RA手术均通过旋磨操作系统进行，旋磨头直径大小1.25～2.0 mm，转速维持在13～22×104转/min之间。术中为减少慢血流的发生，应连续使用旋磨灌洗液(主要包括生理盐水及肝素)。旋磨术后，术者常规对患者进行球囊扩张，并予以支架置入，并再次行冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)或血管内超声(intravascular ultrasonography，IVUS)，评估手术治疗效果，当血管造影提示血管残余狭窄小于30%，且TIMI血流Ⅲ级，则手术成功，术后所有患者均接受双重抗血小板治疗和冠心病二级预防治疗。

1.3 观察指标和随访

每年对所有患者进行电话或门诊随访，主要观察指标为MACE事件，包括心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)和非致死性脑卒中。其中心原性死亡定义为由心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心脏疾病引起的死亡，包含原因不明且无法明确为非心原性原因引起的死亡[7]；TVR定义为靶血管再次行介入手术或冠状动脉旁路移植术，不包含再发急性心肌梗死患者；非致死性脑卒中则指伴有新发神经功能缺损且24 h内不可逆转的缺血性或出血性脑卒中。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线临床资料比较

中位随访时间44个月发生34例MACE事件，包括心原性死亡12例、心肌梗死7例、TVR 9例及非致死性脑卒中6例；其中21例发生于术后1年内，6例发生于1～2年内，7例发生于2年后。

两组的一般临床资料比较发现，MACE组的肾功能不全率明显多于无MACE组(P=0.043)，而左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)明显低于无MACE组(P<0.01)，见表1。

表1 两组的基线临床资料分析

2.2 两组的围术期资料比较

MACE组血管狭窄程度明显高于无MACE组，SYNTAX评分也明显高于无MACE组(均为P<0.01)。但两组的血管病变特点均相似(均为P>0.05)，而术中并发症方面，包括慢血流、夹层、穿孔、旋磨头嵌顿以及导丝断裂等均无统计学差异(均为P>0.05)，见表2。

表2 两组的围术期资料比较

2.3 多因素Cox回归模型分析

将LVEF、SYNTAX评分、肾功能不全、血管狭窄程度、糖尿病、吸烟以及年龄等因素纳入Cox回归模型进行比较，结果提示MACE事件的发生主要与LVEF(HR=0.95，95%CI：0.92～0.99，P=0.008)及SYNTAX评分(HR=1.05，95%CI：1.01～1.08，P=0.007)有关。ROC曲线分析发现，LVEF(AUC=0.697，P<0.001)和SYNTAX评分(AUC=0.678，P=0.001)均可预测MACE发生风险(图1)。

A：LVEF预测MACE发生风险；B：SYNTAX评分预测MACE发生风险

3 讨论

本研究人群为发生MACE事件的高危人群，多伴有重度钙化病变。目前多项研究表明，钙化病变增加缺血性事件发生风险[8-9]。Sharma等[8]已对钙化病变作了细致的分级研究，表明相比于非钙化病变病例，严重钙化病变更易发生MACE事件，而轻、中度钙化病变与其他非钙化病变病例相比并无明显区别(P>0.05)。另外，SYNTAX评分作为判别血管病变复杂性的积分系统，针对冠状动脉病变解剖特点进行危险分层，分成低、中、高危。既往Eftychiou等[10]研究发现，当SYNTAX评分≥23.0时(OR=1.9，P=0.02)与MACE事件明显相关。本研究两组平均SYNTAX评分均高于23.0，血管病变复杂性高，且SYNTAX评分(HR=1.05，95%CI：1.01～1.08，P<0.01)与MACE事件的发生风险明显相关。

此外，本研究发现，RA术中的夹层并发症发生率偏高。通常，对于钙化病变血管，在球囊扩张时，尤其在钙化和非钙化病变交界处，因两侧剪切力不同，易导致夹层的发生。本研究中20例夹层患者，4例在旋磨前球囊预扩张后出现，16例在旋磨后(其中包括3例后扩张后出现的夹层)出现。《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》也指出，当旋磨头直径过大、推进速度过快或导丝偏倚时，极易导致夹层的出现[6]。但因所有术中发生夹层的患者在旋磨后均行球囊后扩张和支架置入，复查造影证实夹层消失，因而考虑未对远期预后产生明显影响。

慢性肾脏病患者术后全因和心原性死亡风险高[11-12]。与既往研究结果不同，我们发现MACE组的肾功能不全比例更高，但肾功能不全不是发生MACE事件的危险因素(P=0.34)。既往研究证实，慢性肾脏病会引起肾性贫血、高血压和水钠潴留等，导致心率加快、后循环阻力增加，增加心肌需氧量和心肌细胞缺血，导致远期MACE事件发生率升高[12-13]。近期Zhang等[14]研究发现，与非慢性肾脏病患者相比，伴有慢性肾脏病患者随访12个月的靶血管失败率更高(7.2%比3.2%，P<0.01)。

低LVEF也是预测远期MACE事件发生的危险因素[15]，这与我们的研究结果一致。心功能不全易继发多种心律失常、呼吸心跳骤停等，因此增加发生MACE事件风险。此外，行RA治疗时，钙化斑块分散成细微碎片随血流向下，进入毛细血管网，可能导致慢血流或无复流等并发症，可加重心肌缺血，导致心功能进一步恶化，故对于LVEF较低的患者，谨慎使用RA治疗[16]。本研究中，慢血流事件占比11%，发生率相对较高，因此RA的使用对于伴有低LVEF患者需格外慎重。

基于Cox回归分析结果，我们明确了低LVEF是RA术后MACE事件发生的独立危险因素，这与近期的研究结果一致[15-16]。另外，我们发现SYNTAX评分也是RA术后MACE发生的重要危险因素。SYNTAX评分过去常作为三支或左主干病变患者选择冠状动脉血运重建术的手术选择和预后评估的参考，近期Guedeney等[17]研究发现，在出现多支病变的患者中，SYNTAX评分与随访30 d和1年的死亡率明显相关。然而，本研究的ROC曲线发现，二者预测MACE事件风险的AUC均小于0.7，考虑结果准确性稍低，故还需要更大的样本量或前瞻性的随机对照研究证实。

本研究有一些局限性。回顾性的队列研究，非随机设计，可能会对结果产生选择偏倚，且本研究样本量较小，导致Ⅱ类统计错误的可能性增加。总之，我们发现RA术后MACE事件风险主要与低LVEF及高SYNTAX评分相关。

利益冲突：无