保留左结肠动脉及253淋巴结清扫在腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的安全性及可行性分析

吴川清，王点石，杜周元，李源，胡鹏，张维康，高金波，王征，王国斌，陶凯雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022

乙状结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤[1]。乙状结肠于左髂嵴接续自降结肠，于第3骶椎处延续为直肠，下缘距离肛门约15 cm。目前治疗乙状结肠癌的首选治疗方案是行腹腔镜下乙状结肠癌根治术[2-3]，即通过外科手术切除肿瘤所在肠段及其系膜，并且清扫相邻淋巴结。然而关于腹腔镜下乙状结肠癌根治术中是否保留左结肠动脉同时清扫253淋巴结尚存争议。血运情况是影响手术吻合口愈合的重要因素之一，故理论上保留左结肠动脉会使保留的肠管血运更加丰富，降低吻合口漏的发生率[4]。为探讨保留左结肠动脉及清扫253淋巴结在腹腔镜乙状结肠癌根治术中的可行性及安全性，本研究采用低位结扎，即保留左结肠动脉并清扫253淋巴结的腹腔镜乙状结肠癌根治术，与传统手术高位结扎相比较，现将结果报告如下。

资料与方法

一、纳入、排除标准

纳入2018年10月至2019年11月我院胃肠外科接受腹腔镜乙状结肠癌根治术的病人，共计74例。其中33例病人行保留左结肠动脉乙状结肠癌根治术(低位结扎组)，41例病人行肠系膜下动脉根部结扎乙状结肠癌根治术(高位结扎组)。纳入标准：(1)术前通过CT或MRI及电子结肠镜、术后病理检查证实为乙状结肠癌；(2)有完整的临床病理资料；(3)手术方式为腹腔镜乙状结肠癌根治术;(4)单一病灶，肿瘤无远处转移和局部浸润；(5)术前无严重合并症;(6)术前未接受过放疗和化疗。排除标准：(1)术后未获得病理诊断；(2)病历资料记录不全；(3)术前行新辅助放化疗；(4)合并有其他系统恶性肿瘤；(5)腹腔镜手术中转开腹。

二、手术方法

低位结扎组采用保留左结肠动脉的乙状结肠癌根治术，同时清扫253组淋巴结。具体手术步骤：病人全身麻醉后，常规消毒铺巾，取改良截石位，常规五孔法施行手术。置入腹腔镜常规探查全腹腔及盆腔。充分显露手术空间，必要时用纱条辅助。常规中间入路，助手提起乙状结肠系膜后，主刀于骶骨岬处打开右侧腹膜(图1), 沿腹主动脉，行走于Toldt间隙，向上分离乙状结肠系膜至肠系膜下动脉根部, 继续裸化肠系膜下动脉游离出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉，于左侧游离出肠系膜下静脉(图2)，并在与左结肠动脉交叉处结扎离断肠系膜下静脉，同时结扎离断乙状结肠动脉及直肠上动脉，如果出现左结肠动脉降支，亦将其结扎并离断，仅保留左结肠动脉的升支。从腹腔镜视角，清扫肠系膜下动脉根部至左结肠动脉分叉处，肠系膜下静脉至Treitz韧带、十二指肠下缘及腹主动脉这一范围的脂肪淋巴结组织，我们称之为253前组淋巴结(图3)；另外，将离断后的肠系膜下动脉根部至左结肠动脉段及左结肠动脉向上提起，清扫上述血管后方的脂肪淋巴组织，我们称之为253后组淋巴结(图4)，这样便于在不需要打开动脉鞘的情况下彻底清扫253组淋巴结，同时保留了左结肠动脉。在上述清扫过程中，注意保护腹主动脉旁肠系膜下动脉根部的神经组织，避免不必要的损伤。其余操作

图1 中间入路打开右侧腹膜 图2 游离肠系膜血管 图3 清扫253前组淋巴结 图4 清扫253后组淋巴结

按全系膜切除原则进行，采用单吻合器吻合法，实施根治术，保证切缘的近端与肿瘤上缘之间的距离在10 cm以上，下缘与肿瘤下缘之间的距离在5 cm以上，手术操作过程中由于乙状结肠长度变异较大，如乙状结肠经根治切除保留较短，降结肠和直肠断端的血运情况较差及吻合口存在较强张力的病人，需要对脾曲进行游离；反之乙状结肠较长、保留较多、血运情况较好及张力较弱的病人无需游离脾曲。高位结扎组于肠系膜下动静脉根部结扎离断血管,清扫血管周围淋巴脂肪组织。其余操作与低位结扎组要求相同。

三、观察指标

(1)记录两组病人的术中资料：手术时间、切除近端和远端肠管的长度及脾曲游离率；(2)术后病理资料：淋巴结的获取总数及转移个数、组织分型、浸润深度、TNM分期；(3)术后并发症的发生率：主要关注吻合口漏。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料比较

低位结扎组和高位结扎组临床病理资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组病人临床病理资料的比较

二、两组病人术中和术后相关指标比较

两组病人均顺利完成手术，无术中中转开腹和围手术期死亡病例。两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、吻合口漏和淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。高位结扎组吻合口漏3例(7.32%)，低位结扎组无吻合口漏，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人手术结果的比较

三、术后病理情况

本研究中，低位结扎组33例送病理检查，253前组淋巴结数量为84枚，253前组淋巴结阳性数量为3枚，阳性率为3.57%。3枚253淋巴结阳性者来自3例病人，其中1例TNM分期为Ⅱc期，2例为Ⅲb期，均为低分化腺癌，MMR基因无突变；253后组淋巴结数量为44枚，253后组淋巴结阳性数量为1枚，阳性率为2.27%，该阳性淋巴结来自1例TNM分期为Ⅲc期的病人，为低分化腺癌，MMR基因无突变；253淋巴结总数为128枚，总体阳性率为3.13%。

讨 论

吻合口漏是乙状结肠癌术后严重的并发症之一，可导致腹腔感染，影响病人预后，严重者可引起感染性休克，甚至死亡[5]。目前有文献报道，吻合口血供是影响吻合口愈合的重要因素[6]。Seike等[7]学者认为结扎肠系膜下动脉后血供减少,可能会增高吻合口局部缺血的风险。高位结扎肠系膜下动脉后,相应肠管的血供主要来源于边缘血管弓，只要手术过程中完整保留边缘血管网，一般情况不会出现肠袢的缺血性坏死。但对于吻合缺如或薄弱的病人，一旦高位结扎了肠系膜下动脉，则可能会导致薄弱区肠管的缺血[8]。近年，许多学者研究证实了保留左结肠动脉能有效降低吻合口漏发生率。保留左结肠动脉可有效增加吻合口邻近肠管血供。Patroni等[9]学者研究发现，在不影响肠系膜下血管周围淋巴结清扫的基础上，保留左结肠动脉，为吻合口增加充足血供，更有利于促进吻合口愈合，可有效减少吻合口漏的发生率。本研究资料中高位结扎组41例，发生吻合口漏3例(7.32%)；低位结扎组33例，无吻合口漏病例发生。虽然是否保留左结肠动脉术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义，但我们的结果显示低位结扎组的吻合口漏发生机会更低。目前荧光腹腔镜和吲哚菁绿血管造影等新技术[10]的发展，将有利于直接探查吻合口血供，获取更确切的数据和结论。另外，手术过程中一般根据肿瘤学原则及血供两因素决定肠管切除的长度。我们的结果发现低位结扎组肠管切除的长度既符合肿瘤学要求，同时明显短于高位结扎组。这从另一角度说明保留左结肠动脉可以改善肠管的血供，使术中可以精准地切除肿瘤，保留更多的正常肠管。另外，因为左结肠动脉一般朝左上方走行，如果有升支及降支两支，仅保留升支，离断降支，这并不影响脾曲的游离率，也不会增加手术的难度，本研究的数据也能证明这一点。

乙状结肠癌转移最常见的途径为淋巴转移，所以合理清扫淋巴结尤其重要。253组淋巴结指肠系膜下动脉的起始部到左结肠动脉的起始部之间沿着肠系膜下动脉分布的淋巴结，转移率为0.3%～11.1%[11]。现阶段，淋巴结清扫范围缺少依据，缺乏针对不同肿瘤分期以及不同病理分级的乙状结肠癌在各区域淋巴结转移的规律分析[12]。故外科医生手术过程中清扫淋巴结时多凭个人经验，规范性较少。本研究中高位结扎组与低位结扎组的淋巴结总数没有明显差异，说明该研究中低位结扎组同样可以达到充分的淋巴结清扫。另外，行腹腔镜下乙状结肠癌根治术采用低位结扎的33例病人送病理检查，结果显示，253前组淋巴结和253后组淋巴结共清扫128枚淋巴结，仅4枚253淋巴结阳性，阳性率为3.13%。所以笔者考虑病理分期较早，如Ⅰ期病人，253淋巴结可不用清理，节约手术时间和控制手术出血的风险；病理分期较晚，如Ⅱ期和Ⅲ期病人，253淋巴结全部清扫，确保手术安全，减少复发率。为了验证这一设想，后期笔者单位会进一步开展相关的临床研究。

综上，保留左结肠动脉及清扫253组淋巴结的乙状结肠癌根治手术在手术安全性、术后并发症发生率、淋巴结清扫的数量等方面与传统高位结扎术式差异均无统计学意义, 在不影响肠系膜下动脉周围区域淋巴结清扫情况下完整保留了左结肠动脉, 为吻合口提供了良好血运,对减少吻合口漏的发生有一定作用, 是安全、可行的, 具有良好的应用前景。