重症监护病房脓毒症患者细菌培养特点及相关因素分析

王玉巧，杨 花，高小芳，王建民，张 佳，王 利，何 琼

(宁夏回族自治区人民医院， 宁夏 银川 750002)

重症监护病房脓毒症患者病情危重，免疫力低，很多患者在治疗过程中易发生院内感染，增加了治疗难度和患者的ICU治疗时间及费用[1].如患者在ICU住院期间能检出致病菌，根据药敏结果选择敏感抗生素，能有效抗感染，增加治愈率.在临床上影响细菌培养的主要因素包括患者、致病菌、标本质量和实验室技术等，结合临床常见的降钙素原(PCT)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)等炎症指标对患者的感染及病情严重程度进行分析，可进行更有针对性的治疗和评估患者预后[2-3].本研究对所入选患者的细菌培养结果进行汇总分析，探讨脓毒症患者细菌分类特点及炎症指标的相关因素分析.

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择标准：1)采用Angus等人[4]的识别感染病人疾病分类(ICD-9)诊断编码选择患者.排除标准：年龄不足18岁及大于72岁患者；肿瘤患者；入住ICU不足24小时患者.2)所选择的脓毒症患者均符合2016年美国危重症医学会(SCCM)和欧洲重症医学会(ESICM)制定的脓毒症-3诊断标准[5]，按照以上标准，选择2018年1月～2019年1月我院ICU收治的脓毒症患者，对符合标准的80例细菌培养阳性患者进行回顾性分析研究，其中男42例，女38例，年龄18～71岁，平均年龄(52.32±14.12 )岁.

1.2 研究方法

所有入选患者收住ICU后均按照中国脓毒症集束化规范治疗指南进行个体化治疗[6].同时收集患者病史及一般资料，进行患者入院24小时内急性生理和慢性健康评分(APCHEII)及序贯器官衰竭评分(SOFA)，常规送检血常规、生化(含hs-CRP)、血气分析、PCT等化验检查，所有患者出科时(含死亡患者)均再次行APCHEII评分，追踪并记录患者28天死亡结局，计算病死率.所有入住ICU的脓毒症患者均在入院24小时内送检培养标本，送检标本包括痰液、脓汁分泌物、尿液、血液、胸/腹腔积液及创面分泌物等，同一患者标本连续培养取第一次培养阳性菌株进行分析，对首次培养阴性患者，根据病情继续进行标本采集送检培养.对培养阳性菌结合PCT和hs-CRP等炎症指标分析其相关因素和28天病死率，以期更好的指导临床治疗及评估患者预后.

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 细菌培养标本来源

标本来源以痰液为主，血培养、尿培养、创面分泌物培养及胸/腹腔引流液培养均以G-菌共51例(63.73%)占首位，其中痰培养27例，检出率占52.9%，血培养检出9例，占17.64%；G+检出29例(36.25%)，其中痰培养10例，占34.48%，血培养5例(17.24%).其他标本包括深静脉导管尖端培养和肺泡灌洗液培养，其中肺泡灌洗液中查见2例G-菌，而深静脉导管尖端培养1例，系表皮葡萄球菌，标本检出率见表1.

表1 细菌培养标本来源 (例)

2.2 细菌培养菌种分布

在G-菌组细菌培养结果共检出51例，检出率由高到低依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌，另有两例分别为嗜麦芽窄食单胞菌及荧光单胞菌；G+菌组共检出29例，依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌，菌株数量及构成比见表2.

表2 细菌菌种分布

2.3 相关因素分析

所有入选患者根据培养结果分为两组，即革兰氏阴性菌组(G-组)及革兰氏阳性菌组(G+组)，两组患者在年龄、性别、APACHEII评分及SOFA评分等一般资料对比，无明显统计学差异(P>0.05)，28天病死率对比，无明显统计学差异(P>0.05)，但两组患者的hs-CRP和PCT相比，具有明显统计学差异(P<0.05)，见表3.

表3 两组患者一般资料及感染炎性指标对比

3 讨论

近年来，重症医学发展迅速，脓毒症的诊疗水平得到普遍提高，但由于脓毒症发生发展快，其病死率仍居高不下.随着微生物培养技术的发展，目前致病菌的检出率越来越高，对抗生素使用具有指导性的价值[7].随着手卫生等的大力推广，院感得到很好的控制，多种高效、广谱的抗生素不断问世并广泛应用，但耐药菌株也在不断出现，而且耐药现象越来越严重，给临床治疗带来了很大的困难.目前多项研究证实，重症感染检出率最高的仍然是革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等[8].脓毒症发生后，绝大多数患者白细胞及中性粒细胞都会升高，同时也可诱导机体产生多种炎症反应因子，随脓毒症严重程度不同，炎症反应也不一样，严重脓毒症时机体炎症因子呈级联瀑布样爆发炎症风暴，其中血清PCT和hs-CRP被认为是细菌感染发生发展过程中重要的炎性标志物，也被认为是细菌感染患者病情严重程度的监测评估指标[9-10].

本研究最初筛选出80例患者，在后期统计数据时发现，有11例患者的培养结果是混合感染，有的除了有G+或G-的生长，还合并有念珠菌或曲霉菌的感染.另有9例患者采集几种标本送检后，均培养出不同的细菌.为避免对后期结果分析的影响，最终剔除此20例患者，但对于几种标本结果均回报为一种细菌的病例，或一种标本前后几次培养均为同一种细菌的病例则纳入研究，故所有入选的患者均系培养出G+或G-的单一菌种感染病例.另外，因为纳入了SOFA评分[11]，有3例患者Glasgow昏迷评分13分的感染培养阳性患者，因为对应的SOFA评分只有1分，故也排除了这3例患者.

研究结果显示，重症监护病房脓毒症患者细菌培养的致病菌仍以G-菌为主，其次为G+菌，但对于检出致病菌的患者，G-感染的脓毒症患者其中性粒细胞比例和血清PCT表达水平更高，分析原因可能与革兰氏阴性菌外膜中富含较多脂多糖内毒素有关，细胞因子和内毒素的双重影响会导致患者血清PCT和hs-CRP升高[12-13].这个研究结果与王远芳等人[14]分析研究的急诊科患者微生物分布结果有所不同，考虑急诊科患者主要以社区获得性感染为主，而ICU患者院内感染较多，与患者病情重有关.考虑两组检查致病菌的患者hs-CRP和PCT表达水平有差异， 这个结果提示我们，在临床工作中，有的患者入院时血清PCT和hs-CRP水平较高，提示此类患者G-菌感染的风险明显增加，以此为据，在无明确病原菌的情况下，加强针对G-感染的经验性抗生素的使用是可行的，但对于初始入院血清PCT和hs-CRP表达水平低的患者而言，也不能排除其感染风险.所有的患者在ICU进行脓毒症集束化治疗的同时，建议尽早送检标本培养，包括痰、胸/腹水、伤口部位的感染组织等，除了检测白细胞、中性粒细胞等指标，建议动态检测炎症因子，如PCT和hs-CRP等表达水平[15]，通过对 PCT和hs-CRP等炎症因子变化情况的监测，可以准确评估脓毒症的严重程度，指导抗生素相关诊疗及评估患者预后.