前列腺侵袭性血管黏液瘤1例报道并文献复习

张 陈，李亚伟，闫茹诚，王 冲，张 泽，刘甜甜，唐 召，黄后宝

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

侵袭性血管黏液瘤(aggressive angiomyxoma，AAM)是一种罕见的间充质肿瘤，作为一种发生在女性骨盆和会阴部的良性软组织肿瘤，很少发生在男性身上[1]。此类肿瘤具有局部侵袭性、局部复发性，可能存在转移的特性，但显示良好的组织学特征，没有细胞学异型性和多形性[2]。关于AAM的相关报道很少，本文回顾性分析弋矶山医院诊治的1例AAM患者，结合国内外相关文献进行复习，旨在提高对该病的诊治水平。

1 临床资料

患者，男，40岁,于2015年10月23日以主诉“尿痛伴排尿困难3月余”入院。患者既往体健，患病以来精神状态欠佳，略感疲乏无力。否认心脑血管疾病史及手术史，饮食睡眠尚可，大便正常。初步诊断：慢性尿潴留？尿路感染。入院后完善相关检查。前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)为0.916 ng/mL，尿检结果示：慢性尿路感染。MRI显示(图1)：前列腺体积稍大，大小约48 mm×35 mm×38 mm(左右×前后×上下)，其内信号欠均匀；T2-FLAIR左侧外周带偏后部见一结节样稍短T2信号影，横断面直径约2.5 cm，DWI上呈稍高信号，增强后明显强化，强化曲线呈平台型，前列腺右侧周围腺体内见不规则形囊性信号灶，大小约32 mm×44 mm×44 mm(左右×前后×上下)，DWI上呈稍高信号，病灶向上突入膀胱颈部腔内，增强后囊内未见强化，囊壁稍强化，尿道前列腺部及右侧外周带受压。膀胱充盈尚可，壁增厚、毛糙。双侧精囊未见明显异常。双侧腹股沟区见数个增大淋巴结影。于2015年11月10日行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)，临床诊断为后尿道肿瘤。因肿瘤与前列腺组织的界限不清楚，术中肿瘤和周围的正常组织被尽可能广泛地切除。对手术标本的病理检查表明(图2)：前列腺及囊肿深部侵袭性血管黏液瘤。瘤体大小4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，囊肿大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)标记结果瘤细胞：AE1/AE3(-)、EMA(-)、Vimentin(+)、ER(部分+)、PR(部分+)、CD34(+)、S-100蛋白(-)、SMA(+)、Ki-67[3%(+)]、特殊染色[Desmin(-)]、Bcl-2(部分+)，其中表达阳性标志物中的蛋白位于细胞核中。术后患者排尿困难伴尿痛症状明显改善。患者术后定期随访复查。2018年11月患者再次出现排尿困难症状。MRI显示(图3)：尿道内口区域(周围为平滑肌组成的膀胱括约肌所环绕)见大小约2.3 cm×2.7 cm×3.8 cm(左右径×前后径×上下径)等T1、长T2信号影，DWI呈稍高信号，凸向膀胱内，增强后病灶周围前列腺强化；前列腺外周带右侧见斑片状fs T2WI低信号，边界不清，增强后早期明显强化。双侧腹股沟区见数个小淋巴结。尿道内口区占位，考虑囊肿可能，伴周围前列腺少许炎症。PSA为2.250 ng/mL。后再次行经尿道后尿道肿瘤等离子电切术+前列腺等离子电切术。术后对手术组织标本的病理检查表明(图4)：①(前列腺部尿道肿物)深部“侵袭性”血管黏液瘤，送检碎组织一堆，大小约5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm；IHC结果显示:瘤细胞 AE1/AE3(-),CD10(部分+),CD34(部分+),Desmin(部分+),ER(部分+),PR(少数+),S-100蛋白(-),SMA(+),β-Catenin(部分+),EMA(-),Ki-67[5%(+)]，其中表达阳性标志物中的蛋白位于细胞核中；②镜检前列腺组织内见瘤组织。术后患者排尿困难症状明显改善。术后继续严密随访监测尿道膀胱镜等专科检查。于2019年4月4日来我院复查尿道膀胱镜检查显示(图5)：后尿道及膀胱内无病变组织。

图1 前列腺MRI

图2 免疫组化切片

图3 复发后前列腺MRI

图4 免疫组化切片

图5 膀胱镜检查

2 结果

患者行两次TURP,第1次经手术治疗后，恢复良好，排尿困难等症状得以改善。随访3年后再次出现排尿困难，并二次行TURP，术后恢复良好，随访未见复发及转移。

3 讨论

Steeper和Rosai于1983年首次发现AAM是一种罕见的间充质肿瘤，多发生在成年女性骨盆和会阴部[1]。女性发病超过男性，男女比例为1>∶6[2，7]，到目前为止，只有不到50例男性患者发病。其中38%来源于阴囊，33%来源于精索，13%来自会阴，8%来自盆腔器官，8%来自膀胱[4]。因这类肿瘤比较罕见，且缺乏影像学研究的具体特征，因此术前诊断比较困难且往往会出现误诊。大多数被确诊的病例均由手术切除后的组织病理学检查而被确诊为AAM。本例术前可能存在误诊，术后由病理学确诊。故AAM主要由组织病理学确诊。

如本例显示，AAM术后容易复发，但未观察到淋巴转移或远处转移迹象。AAM并不具有高度侵袭性，没有携带明显的转移性能力。因此，它被认为是一个良性的、局部浸润的肿瘤并且位于更深的软组织中。各研究表明手术切除后肿瘤的局部复发率高达20%。因此，对于患有此类肿瘤的患者，应采取广泛的局部切除与严密随访[8]。Iezzoni等[9]发现：肿瘤复发后，显镜微下的细胞和纤维成分比术前多，因此他们认为肿瘤的发生与先前局部手术的刺激有关。除了AAM的高复发特性外，其临床误诊率也较高。研究表明，误诊率可高达82%[10]。

由于此类肿瘤非常罕见，因此术前诊断非常困难。 然而，免疫组化(IHC)在AAM的诊断中起着关键作用。本研究中AAM诊断的结论为IHC中的波形蛋白、desmin、CD34、SMA和ER、PR呈阳性反应，而S-100蛋白和EMA呈阴性反应。AAM标本的病理检查表明，肿瘤由分散的梭形细胞和用阿尔西安蓝染色呈阳性的黏液样基质组成，没有明确的边界来区分周围的前列腺组织[5-6]。这些肿瘤的鉴别诊断包括黏液样神经纤维瘤、血管平滑肌脂肪瘤和血管肌成纤维细胞瘤。黏液样神经纤维瘤显示S-100蛋白为阳性反应，血管平滑肌脂肪瘤显示HMB-45特异性阳性。血管肌成纤维细胞瘤还具有波形蛋白、desmin和CD34的免疫活性[1]。

由于前列腺AAM的罕见性，手术切除可能是其最好的治疗选择。手术方式通常包括TURP、根治性手术切除术、微创腹腔镜和机器人辅助手术。但化疗或放射治疗在AAM治疗中效果不佳。本研究患者IHC中的ER或PR染色为阳性，因此靶向ER或PR可作为潜在的治疗靶点[3，11-12]。ER、PR表达阳性表明性激素可能在促使肿瘤生长中起到关键作用。药物治疗主要包括促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂和雌孕激素受体阻断剂[3]。侵袭性和复发性是AAM最重要的特征，因此对患者进行长期随访和定期复查是监测疾病复发的关键。

总之，前列腺AAM最重要的是避免术前误诊，应与临床表现为排尿困难的前列腺增生鉴别。由于AAM很少涉及前列腺，因此尚无明确的治疗指南。可根据肿瘤的浸润范围来选择适当的手术方式。局部肿瘤可行TURP。如肿块更大、更深且正常组织边界清晰，则应尽可能进行根治性前列腺切除术，还可以进行腹腔镜或机器人辅助手术。对于表达ER、PR阳性者，可尝试选用激素治疗。无论何种治疗方案，长期随访都是不可缺少的。