《临证指南医案》痹证用药特点分析*

聂红科，陈 晨，汪宗清，李青璇，汤小虎，2△

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

痹证是由于风、寒、湿等邪气闭阻经络，影响气血运行，致使肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、麻木、酸楚，或关节屈伸不利、僵硬、变形等症状的一种疾病[1]。现代医学中的类风湿关节炎、骨关节炎等病皆可参照痹证论治。

数据挖掘作为信息科学、统计学、人工智能等学科的交叉技术[2]，具有科学性、客观性等特点，被广泛运用于中医药研究领域，包括对用药规律、诊疗特点、辨证思路等进行多维度、多层次探索[3-5]。清代是中医药发展较成熟的阶段，《临证指南医案》为集清代著名医家叶天士大成之著。本研究利用数据挖掘技术，分析《临证指南医案》中叶天士治疗痹证的用药特点，探讨叶氏治痹思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源 《临证指南医案·卷七》[“6]痹”中的医案数据。

1.2 处方筛选 医案中的初诊、复诊处方，复诊处方按新方录入。排除只有方名，而药味组成不明确的处方，如蠲痛丹；涉及方名相同或不同，但药物完全一致者，只取1方。最终遴选摘录中医处方83首。

1.3 数据规范与录入 参考《临证指南医案》的集方补充有方剂名称而无具体药物的处方，如活络丹。药物名称依据《中华人民共和国药典》(2015年版)[7]、《中药学》[8]进行规范，如“苡仁”规范为“薏苡仁”、“归须”规范为“当归”等。药物功效类别根据《中药学》[8]划分，书中未明确归类者，依据主要功效进行归类。将符合要求并规范整理后的数据根据需求录入Excel表格，建立数据库。全程采用双人录入的方法以确保数据的准确性。若出现两人录入不一致，对照原文核实、讨论并修改。

1.4 数据分析 本研究运用Excel 2010进行药物功效类别统计。运用“古今医案云平台”进行药物频次、性味归经统计、关联分析、聚类分析、复杂网络分析等。

2 结果

通过筛选共纳入符合标准的医案56例，方剂83首，涉及中药共计125味，总用药频次574次，其统计结果如下。

2.1 高频药物 药物累计使用频次≥5次(频率≥6%)的中药共35味，占药物使用总频数的70.03%。其中，使用频次排前5的药物依次是桂枝、茯苓、白术、当归、苦杏仁。见表1。

表1 83首方剂高频药物统计表（频次≥5）

2.2 药物功效类别 累计使用频次＞30次的药物类别共有8种；诸药物类别中以补虚药居多，累计使用139次，占总频次的24.33%，而补虚药中又以补气药、补血药为要。见表2、表3。

表2 83首方剂高频药物功效类别统计表（频次≥30）

表3 83首方剂补虚药具体类别统计表

2.3 药物属性

2.3.1 四气 药物以温性药物(181次)为主，平性(91次)次之。见表4、图1。

表4 83首方剂中药四气频次表

图1 中药四气雷达图

2.3.2 五味 药物以甘味(313次)为主，辛(232次)、苦(188次)次之。见表5、图2。

表5 83首方剂中药五味频次表

图2 中药五味雷达图

2.3.3 归经 药物以入肺(230次)、脾(227)经者居多，其次是肝(186次)、心(173次)、肾(137)、胃(135次)。见表6、图3。

表6 83首方剂中药归经频次表

图3 中药归经雷达图

2.4 药物关联规则分析 83首方剂药物进行关联规则分析，设置置信度≥0.65，支持度≥0.10，得到药物组合关联规则10条，其提升度皆＞1，表示所有药物组合均具有正相关关系，有统计学意义，药物组合相对固定、可靠。见表7。

表7 83首方剂药物关联规则统计表(置信度≥0.65，支持度≥0.10)

2.5 高频药物聚类分析 将频次≥10次的17味高频中药进行欧氏、最长距离聚类分析，以横向聚类图进行展示。分析表明，高频药物可聚为4类，C101：桂枝、木防己、苦杏仁、石膏；C102：茯苓、薏苡仁、汉防己、萆薢；C103：蒺藜、天花粉、羚羊角、海桐皮；C104：当归、白术、防风、黄芪、炙甘草。见图4。

图4 83首方剂高频药物聚类分析（频次≥10）

2.6 复杂网络分析 对83首方剂进行“复杂网络分析”，设置边权重为50，得出核心组合为：当归、白术、黄芪、炙甘草、茯苓。见图5。

图 5 83首方剂药物复杂网络（边权重=50）

3 讨论

本研究对《临证指南医案·卷七》“痹”部分所载56例医案中的83首处方用药的进行综合统计分析，分类总结如下。

3.1 高频药物、功效类别及关联规则分析 通过研究数据可知，叶氏辨治痹证常用药物有桂枝、茯苓、白术、当归等。桂枝辛、甘、温，有解表散寒、调和营卫、温通经脉、助阳化气等功效[9]。桂枝及其类方常用于治疗痹证，是治疗风寒湿痹的主选药物[10]。研究表明，桂枝具有抗炎、调节免疫、调节细胞增殖、抗氧化、调节疼痛等治痹活性[11]。茯苓甘、淡、平，具有祛湿消肿、健脾宁心等功效，可治寒热虚实各种痹证。药学研究提示，茯苓具有抗炎、调节免疫功能、保肝等作用[12]。白术苦、甘、温，在外可补气实卫，在里可健脾和中，在下可利气渗湿。研究表明，白术具有抑制炎症反应、镇痛、调节免疫、治疗骨病等作用[13]，为其治疗痹病提供了药学依据。当归甘、辛、温，为补血圣药，可补血活血、调经止痛等，多用于虚寒性痹证。药理研究提示，当归具有促进造血、抗炎、镇痛、增强免疫、抗氧化等多方面作用[14]。上述高频药物中，现代药理研究多具有抗炎、调节免疫等作用，而属痹证范畴的类风湿关节炎、结缔组织病等皆与自身免疫、炎症相关。

叶氏用药功效主要集中在补虚药、祛风湿药、利水渗湿药等类别，补虚药中又以补气药、补血药运用最多。叶氏学宗《内经》，指出“风湿雨露从上而受，流入经络，与气血交混，隧为痹痛”，故治痹尤重从气血论治。痹证病程较长，多迁延难愈，其认为：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”“久病入络，从络论治”，络病使血凝滞，气血宣通则病自愈[15-17]。临证多用桂枝，既可散外受之邪气，亦可助气血之流通。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，故治痹重视补养正气，认为“久病当以缓攻，不致重损”、络虚“通补最宜”，多用当归补血活血以通经络。叶氏居江浙之地，水源丰富，温暖湿润，具有“多湿、易困脾胃”的特点，其治痹亦重视从脾胃论治，多用茯苓、白术等药。高频药物关联规则分析中，支持度最高的2个药物组合是黄芪-白术、黄芪-当归，亦体现补气养血、补养脾土、活血通络的用药思路。此外，叶氏重视奇经的地位[18-19]，形成了独特的“奇经辨证”，《临证指南医案·痹》中“唐案”“宋案”皆提及奇经，其提倡通补奇经之法，用人参、鹿角霜、淫羊藿等温补奇经，配合桂枝、当归等药以通经络。

3.2 药物性味归经 叶氏治痹所用药物药性主要为温性，其次为平性、微温、寒性，微温亦属温性范畴，若将微温并于温，则温性药物累计使用频次为260次；药味以甘为主，辛、苦次之。可见，叶氏治痹用药寒温并用，甘温居多，可补养气血、温通经脉。同时运用辛开苦降之法，可宣通全身瘀滞之气血。

药物归经主要是肺、脾，其次是肝、心、肾、胃，频次皆＞100次，其归经涉及五脏，涵盖三焦。肺朝百脉，主宣泄，而痹证常因外受表邪而发，气血运行不畅，日久易生痰淤，故常用苦杏仁等药宣畅肺络。脾经与胃经相表里，若将这归为一大类，则药物调脾胃者居多。江浙之地多湿，湿邪最易影响脾脏，且脾胃为气血生化之源、气机之枢纽，故尤重视从脾胃论治，其常用茯苓、白术等药亦可佐证。

3.3 聚类分析与复杂网络分析 通过对高频药物进行聚类分析，大致分为4类，可以在一定程度上揭示叶氏治痹的用药思路。类一包括桂枝、木防己、苦杏仁、石膏，诸药配伍能通经络、清湿热，适用于湿热型痹证；类二包括茯苓、薏苡仁、汉防己、萆薢，诸药配伍可健脾渗湿除痹，适用于脾虚湿盛型痹证；类三包括蒺藜、天花粉、羚羊角、海桐皮，诸药配伍可清热泻火、祛风通络，适用于热痹；类四包括当归、白术、防风、黄芪、炙甘草，诸药配伍可益气固表、和血通络，适用于气血虚弱型痹证。复杂网络分析得出核心处方由当归、白术、茯苓、黄芪、炙甘草组成。痹证有“病久、多瘀、疼痛”的特点[20]。黄芪甘温，入肺、脾二经，可大补肺脾之气，益卫固表。白术补气，可加强气血运行之力，尚可健脾燥湿，与茯苓相伍则脾胃得养。当归辛、甘、温，功善养血和营，活血通络，与黄芪相伍可有当归补血汤之意，补气生血而无瘀滞之弊。炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合用共凑益气健脾、宣通气血，通络除痹之功。

综上，《临证指南医案》中叶氏治痹常从络病角度出发，以“通”为法，重视肺脾，注重宣通气血，或通、或通补皆施以“安血络”，同时擅长通补奇经治法，通晓“病随时变之理”，严审病机，随证遣方，使正气得养，邪有出路，气血畅通，则无痹痛。痹证是一种临床常见病，具有病程长、迁延难愈等特点，本研究基于数据挖掘技术探讨《临证指南医案》治痹用药特点，可为临床中医药治痹用药提供一定的参考依据。但由于病案数量少、药物术语使用不统一、方剂无具体药物组成、数据分析不全面等问题，可能出现统计结果偏颇，因此，应用时须从病患本身出发，结合临床实践加以验证。