慢性肾脏病3～5期非透析患者血磷升高影响因素分析※

薛小琴,唐 阁

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津300193)

随着生存环境及生活方式的改变,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的发病率升高,截至2012年我国CKD患病率已达10.8%[1]。肾脏维持着体内水、电解质及代谢的平衡,肾功能减退及其引起的并发症严重影响着患者的生活。人体60%的血磷通过肾脏排出体外,在肾功能减退初期,肾小管通过减少磷的重吸收,来控制体内血磷的稳定,当肾小球滤过率(eGFR)＜60mL/(min·1.73m2)时,肾脏对磷的清除率降低,调节功能失衡,血磷含量随之上升。研究表明,高磷血症会增加CKD患者钙化防御风险,升高疾病死亡率[2-3]。因此,本研究分析CKD3～5期非透析患者血磷升高的影响因素,以期为临床治疗提供更多的诊疗依据及治疗思路,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2019年10月至2020年6月天津中医药大学第一附属医院肾病科住院及临床生化资料完整的CKD3～5期非透析患者117例,血磷≤1.45mmol/L的患者为非高磷组(68例),血磷＞1.45mmol/L的患者为高磷组(49例)。非高磷组男35例,女33例;平均年龄(62.31±14.32)岁。高磷组男22例,女27例;平均年龄(60.71±14.53)岁。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中CKD的诊断、分期标准[1]及《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中血磷升高的诊断标准[4]。①CKD诊断标准:肾脏损伤指标(如白蛋白尿、尿沉渣异常、组织学异常、影像学所见结构异常、肾移植病史)或eGFR＜60mL/(min·1.73m2)超过3个月,其中任一指标异常即符合慢性肾脏病的诊断标准。②CKD分期标准:以肾脏病饮食改良(MDRD)简化公式估算eGFR,eGFR≤59mL/(min·1.73m2)属于CKD3～5期范围。③血磷升高诊断标准:血磷＞1.45mmol/L。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≥18岁。

1.4 排除标准 正在进行腹膜透析或维持性透析治疗的患者;严重感染或恶性肿瘤患者;严重脑、肝性疾病者;合并严重骨代谢疾病或已行甲状旁腺切除术的患者。

2 分析方法

2.1 资料统计 ①回顾性收集患者相关临床资料,如尿素氮(BUN)、血红蛋白(HGB)、血肌酐(Scr)、白蛋白(ALB)、血清碱性磷酸酶(ALP)、血钙、血磷、24h尿蛋白定量(24h UTP)等实验室指标,比较两组患者实验室指标水平及各实验室指标与血磷的相关性。

2.2 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示,组间比较用t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,用Mann-Whitney U检验;简单相关性分析采用Spearman秩相关分析;影响因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

(1)实验室指标水平比较 高血磷组HGB、血钙水平低于非高血磷组,BUN、Scr、血磷水平及24h UTP均高于非高血磷组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者ALB、ALP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组慢性肾脏病3～5期非透析患者实验室指标水平比较[M(Q1,Q3)]

(2)血磷相关性分析 将各项指标纳入Spearman秩相关分析得出,血磷的变化与ALB、ALP未呈现出相关性(P＞0.05);与血钙、HGB及24h UTP呈弱相关(P＜0.05,0.3≤r＜0.5);与BUN、Scr呈中等强度相关(P＜0.05,0.5≤r＜0.7)。见表2。

表2 实验室指标与血磷值相关性分析

(3)血磷影响因素分析 将与血磷相关的变量分别与血磷值组建散点图,观察分布趋势,通过一元线性回归分析,剔除混杂因素后,得出 HGB、BUN、Scr、血钙、24h UTP与血磷值呈线性相关,差异均有统计学意义(P＜0.05)。多元线性回归分析多次校正得出,BUN、Scr、24h UTP水平升高是CKD3～5期非透析患者血磷升高的危险因素。经验证残差满足正态分布与方差齐性,回归方程具有适用性。见表3。

表3 血磷影响因素的多元线性回归分析

4 讨论

高磷血症是CKD患者的常见并发症,血磷升高被认为是慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱的始动因子,其与肾性骨病、钙化防御、甲状旁腺功能亢进、心血管钙化及CKD患者的死亡有重要关系[5]。有研究显示,在CKD1～2期患者中可见24h尿磷酸盐含量下降,但因血磷升高引起甲状旁腺激素(iPTH)和成纤维细胞生长因子23(FGF23)代偿性分泌,促进血磷泌出,初期CKD患者血磷升高的情况并不多见[6]。随着病情的进展,高水平的FGF23导致1α-羟化酶减少及活性降低,1,25-二羟维生素D3生成减少,血钙降低;高磷及低钙环境刺激iPTH分泌,破骨细胞增多,骨钙及磷被释放入血,导致血磷进一步升高。磷在血液中常以磷酸盐的形式存在,过多游离的磷酸根同游离的钙离子结合,沉积在血管及组织中,导致血管钙化及皮肤瘙痒。有研究显示,高水平的磷及iPTH会促进血管平滑肌成纤维细胞有丝分裂,转化为成骨样细胞,增加血管钙化的风险及提高CKD患者心血管疾病的死亡率[7]。

人体内的磷主要通过饮食摄入,除了食品添加剂中的无机磷外,很多动植物蛋白都含有有机磷,蛋白质是血尿素氮的主要来源之一,血磷随着BUN的升高而升高,可能与患者饮食中摄入过多蛋白质有关。研究显示,蛋白摄入量与CKD患者血磷水平正相关(P＜0.001)[8];维持性血液透析患者低蛋白饮食半年后,血磷水平较前下降[9];CKD血液透析患者可通过控制饮食来预防血磷的升高[10]。

肾脏为人体排磷的主要器官,随着eGFR的下降,磷的排出受到限制;Scr常用来估算肾小球滤过率,血Scr的升高,通常代表着eGFR的下降,同时也代表着体内磷的潴留。内源性肌酐一般较为稳定,外源性肌酐是肉类食物的代谢产物,在摄入肉类蛋白时,磷与Scr一同进入体内,在肾脏排磷功能受损时,呈现共同升高的趋势。关于24h UTP与血磷升高相关性的研究,暂未有深入且详细的资料记载,考虑可能与尿蛋白丢失过多,患者自行进行饮食补充,相较于24h UTP较低的患者摄入更多的蛋白质,经代谢后导致体内磷潴留更多。

本研究论证了BUN、Scr、24h UTP的升高与CKD3～5期非透析患者血磷的升高具有良好的相关性,提示当CKD3～5期非透析患者的BUN、Scr及24h UTP升高时,要对患者的血磷进行监测,尽早实现对血磷的控制,预防慢性肾脏病未透析患者磷代谢紊乱及更严重并发症的发生。